Итак, многообразие описанных терапевтических возможностей для использования имагинаций можно объединить в три основополагающие функции: работа с внутренними конфликтами и их защитой при помощи имагинаций выполняет функцию выражения и прояснения в процессе представления образа; усиливающая Я, помогающая проживать переживания поддержка при регрессии в ситуациях перегруженности выполняет функцию стабилизации; всю работу, укрепляющую систему самости, стимулирующую к дозреванию и преодолению расщепления, выполняет формирующая структуру функция. Эти три общие взаимосвязанные функции: прояснение, стабилизация и формирование структуры – представляют возможности расширения процесса при работе с имагинациями. К их описанию и разграничениям мы вернемся несколько позже (глава 7). Конкретнее и более наглядно это будет отражено при описании трех представленных далее случаев (главы 4–6).
3.4. Основы согласования лечения в психодинамической терапии
После формулировки и представления первичной оценки, которую терапевт делает единолично и результат которой он указывает при подаче заявки, наступает следующий этап – согласование лечения с пациентом. Согласование лечения – это все договоренности, которые обсуждаются и принимаются вместе с пациентом. Они частично основываются на рабочих рамках, частично на особенностях терапевтической коммуникации и обозначают, что после первой беседы и сбора анамнеза должен произойти переход в собственно терапевтическую ситуацию. В этом смысле они представляют собой важный момент – формирование структуры отношений, поскольку способ общения, о котором терапевт договаривается с пациентом – о чем, когда и как он его информирует, каким образом и как он вместе с пациентом прибегает к назначениям, – может как улучшить, так и ухудшить осведомленность пациента о терапевтической форме отношений, их возможностях и границах.
Как правило, мы работаем в одинаковых терапевтических рамках и в краткосрочной, и в психодинамической и аналитической психотерапии. Разница состоит лишь в акценте на тех или иных элементах «рамочных» конструкций.
В частности, пациенту сообщается, как выглядят терапевтические рамки (продолжительность, частота занятий, ответственность при отказе, оплата и т. д.) и что именно будет происходить в рамках данного курса. Пациент получает информацию об основных правилах свободных ассоциаций, о правилах абстиненции (никаких личных отношений с терапевтом, терапевт не отвечает на вопросы о своей личной жизни), а также прочих значимых моментах терапевтической коммуникации; по мере возможности необходимо дополнительно прояснить совместно установленные или исходящие из пожеланий пациента цели и основные задачи работы (краткосрочная терапия) или рекомендовать пациенту заранее нацелить терапию на весомые жизненные решения (психодинамическая и аналитическая психотерапия).
Самим способом, которым мы сообщаем эти условия: все сразу или постепенно, строго фиксировано или с возможными заменами, поясняя и ожидая согласия или просто проинформировав, на базе формуляра или без него – мы показываем свою профессиональную самобытность. Мы ненапрямую сообщаем пациенту: «В этих надежных и добровольно выбранных рамках я могу вам помочь – по-другому нет». (Мы можем ему также сообщить, если чувствуем неуверенно себя или являемся новичками: «С данной позиции мне все понятно, я уверен, а с другой позиции мне уже неясно, здесь я уже меньше уверен». Это необходимо, прежде всего, для урегулирования ситуации отказа и потери гонорара. Реакция пациентов на рамки или «рамочные» конструкции отражает также и их типичную реакцию на нас.)
Каждое изменение рамок включает и изменение в структуре отношений. Благодаря описанию рамок уже в самом начале работы для пациента расширяется спектр внутреннего убеждения (настройка – пар. 3.1) в том, что данный терапевт подходит ему как в личном, так и профессиональном плане. Кроме того, наше общение в заданных рамках дает пациенту первые «проверочные указания на (наши) сознательные и бессознательные намерения и на (нашу) надежность» (Trimborn, 1994, S. 94).
Разъясняющие беседы перед началом непосредственно терапии крайне важны именно потому, что они приводят к выстраиванию прочных терапевтических отношений. Такие беседы должны быть подробными и не иметь временных границ, поскольку они ведут к «договоренности» об определенных правилах, и уже на этом фоне часто возникают являющиеся центральными констелляции конфликта. Именно поэтому потраченное на начальном этапе время ни в коем случае нельзя считать потраченным терапевтически бесполезно.
Такое же важное значение имеют и пояснения относительно терапевтического способа коммуникации. Для пациента этот вид коммуникации полностью новый, непривычный и в некотором роде чуждый. Поэтому, как и все новое и чуждое, это может вызывать страх. Возможность ориентироваться в ситуациях неуверенности поддерживает чувство безопасности, но при этом важно также учитывать терапевтически необходимое состояние нерешительности. В конечном счете должны быть подвергнуты сомнению старый дисфункциональный образ мышления, способ чувствования и поведенческий паттерн. Если терапевт в такой момент молчит, он помогает проживанию необходимой в терапевтической ситуации асимметрии, но в то же время в зависимости от обстоятельств вызывает переживание страха, беспомощности или неуверенности. Это затрудняет выстраивание терапевтических отношений, может приводить к усилению симптомов и в конечном итоге к использованию пациентом защитных механизмов, чего можно было бы избежать.
Поскольку все эти «пояснения» входят в формирование структуры отношений, становится более понятным, что все осознанные пациентом сообщения терапевта, особенно о его личности, а также, возможно, прямые сообщения о его неуверенности могут в ходе терапии «повторяться» сценически или содержательно и чаще всего будут сопровождаться конфликтами. Это не плохо, но неотъемлемо и значимо. Так, например, терапевт, который по причине своей собственной альтруистической защиты показывает неуверенность при сообщении о потере гонорара, может столкнуться с тем, как его пациент позже в зависимости от динамики переноса прямо в этом месте «закроется» из-за соответствующего сценического действия (пар. 7.7, экскурс 11: Сцена). Терапевты все-таки должны понимать, что полностью согласовать лечение в эти пробные часы невозможно, и это совсем не обязательно, поскольку действующая между нашими пациентами и нами специфическая переходящая констелляция как раз из-за пояснений может не аннулироваться, а стать плодотворной частью будущей терапевтической работы.
3.5. Анонсирование имагинаций как часть согласования лечения
Если терапевт хочет работать с имагинациями, это необходимо указать в тех же рамках, что и предложение по содержанию соответствующего лечения. Итак, необходимо включить дополнительно к ниже указанным пояснениям (пар. 3.4) уведомление о том, что пациенту предлагаются не только беседы, но еще и выслушивание, расспрашивание, понимающие пояснения и толкования, а также сообщить о своем желании посвятить время внутреннему миру представлений пациента в форме имагинаций и включить их в терапевтическую работу. В таком уведомлении пациенту сообщается, что КИП-терапия состоит из двух видов работы: бесед и имагинаций. После этого имеет смысл сразу провести первую имагинацию, чтобы наглядно показать пациенту, что под этим подразумевается, каков процесс имагинации «на ощупь», чтобы он получил реальное представление для согласия или для отказа (пар. 3.6).