У пациентов с ведущей психосоматической симптоматикой и у пациентов с соматоформными болевыми симптомами работа с имагинациями очень часто является единственной возможностью пережить инсайт по поводу того, что существует связь между душой и телом. Эта возможность может поддержать их в изучении вопроса, почему они вынуждены свою душевную боль выражать языком тела. Для таких пациентов имагинативные образы, благодаря определенным техникам лечения (пар. 7.3), можно рассматривать как «помощь в переходе» от телесных переживаний к их языковому выражению и как образование моста между симптомом, аффектом, конфликтом и переносом.
Травмированные пациенты извлекают особую выгоду из имагинаций, так как эти пациенты могут быть обращены к защищенным имагинативным интроективным диссоциациям (Krippner, 2006). Такая интроективная экстернализация во многих других случаях может служить также для защиты терапевтических отношений от возможного разрушения со стороны с трудом сдерживаемого сверхмощного негативного переноса и в качестве важного промежуточного шага при лечении пациентов с выраженным деструктивным потенциалом (см. ситуацию с г-жой Грюн и г-жой Айхель).
Депрессивным пациентам имагинации помогают облегчить регулирование близости-дистанцирования, которое дается им особенно тяжело по причине внутренних проблем с границами. Таким образом, в рамках терапевтических отношений имагинации в качестве переходного феномена могут помочь им преодолеть ситуацию расставания (например, отпуск терапевта), а также наглядно отобразить как трудности с установлением границ, так и трудности сепарации. Депрессивные пациенты могут настолько непосредственно сталкиваться в имагинациях с их типичной тенденцией к самопожертвованию, что благодаря этому они сами могут инициировать и поддерживать уже запущенную заботу о себе через внимание к той части Я, которая может быть представлена в форме символических образов. Также ярко может быть выражена и конфронтация с находящейся под защитой агрессией (см. ситуацию с г-жой Айхель).
Пациенты с нарушением адаптации извлекают выгоду из стабилизирующих, Я-укрепляющих функций имагинаций. Например, они могут инициировать представление красивого ландшафта или приятного места, чтобы там регрессировать и нарциссически наполняться на службе собственного Я. Таким образом у них появляется возможность отдыхать, и при этом они автоматически как бы «продолжают работать», но уже не в терапевтической беседе, за счет чего давление от «работы» ощутимо снижается.
Пациенты с личностными расстройствами и пограничной патологией, а именно с нарушением структуры психики, также могут получить выгоду от работы с терапевтическими имагинациями, однако для этого им, так же как и травмированным пациентам, необходим дифференцированный подход в выборе техники лечения (пар. 7.3).
Вне зависимости от симптомов существует много терапевтических ситуаций, в которых или в самом начале терапии, или в процессе ее проведения может быть полезным побудить пациента сменить уровень беседы на уровень представления образа. Это такие терапевтические ситуации, как, например, постоянно повторяющиеся описания, «хождение вокруг да около», участившиеся фазы тишины или выраженное стремление к обесцениванию, то есть терапевтические ситуации с очевидным сопротивлением переносу. Но не всегда в таких фазах сопротивления у терапевта бывает подходящая гипотеза для интерпретации, и тогда он беспомощен и «блуждает в потемках». Фантазии терапевта, призванные внести какую-то ясность в этой ситуации, также не могут быть использованы. Замечено, что подобные интервенции «ничего не приносят», и на прямой вопрос нельзя получить никакого прямого ответа. Тогда при помощи имагинаций можно попробовать прояснить текущую динамику переноса и найти ей новую перспективу обработки, поскольку символически что-то может быть проявлено в закодированном виде, то, чего при прямом контакте есть возможность избежать. В поле конфликта между бессознательными, но в терапевтическом отношении мобилизованными и наседающими желаниями и бессознательной внутренней работой по поиску баланса и защиты при помощи сопротивления применение имагинаций может быть полезным не только для толкования переноса. Это также может быть подготовкой и дополнением к последующим интерпретациям (пар. 7.4). Интерпретации должны привести к инсайтам, которые способны сломить сопротивление. Однако по многим причинам интерпретации могут даже усилить сопротивление (пар. 7.7.6). Если в такой ситуации дается импульс для имагинации, то появляется шанс, что благодаря усилению Я и символическому представлению конфликта развития переноса имагинация будет способствовать тому, что пациент позже сможет легче воспринимать соответствующее толкование и самостоятельно его обрабатывать.
Экскурс 4. Первичный процесс
Понятия первичного и вторичного процессов выли введены Фрейдом в 1900 году для обозначения двух способов работы психики, объяснение которых он пытался подогнать к своим измененным тогда, а затем и к новым теоретическим начинаниям (Mertens, Waldvogel, 2000). Мышление вторичного процесса следует правилам логики и синтаксиса и протекает преимущественно вербально. Мышление первичного процесса, напротив, не следует правилам рациональной логики и выражено преимущественно в образной и символической форме. Фрейд воспринимал последнее как типичную форму мышления детского «незрелого» Я и признавал у взрослых регрессию к мышлению первичного процесса во время работы сновидений, ошибочных действий и симптомообразования, а также восприятия искусства. При этом он занимался изучением сходства мышления поэтов и художников с мышлением первичного процесса.
Данная теория считается устаревшей. Она уже полностью пересмотрена; наиболее тщательно было исследовано описанное Фрейдом переплетение первичного процесса и регрессии (Noy, 1969). Сегодняшние теории исходят из того, что представления об опыте сохранены в обеих системах и что мышление первичного и вторичного процессов перемещается в одном континууме. Очевидно, существуют также различные системы дологического мышления (Holt, 1989), по отношению к регрессии они различаются между собой как более адаптивный процесс – регрессия на службе собственного Я в значении Криса (Kris, 1952) – и дезадаптивный процесс регрессии. Данное представление учитывает также исследования возрастной психологии, которые описывают мышление и функции восприятия с младенчества более дифференцированно (Geißler, Heisterkamp, 2007; Posth, 2009; Stern, 1986).
В целом эти новые ориентиры использованы нами для лучшего понимания терапевтического влияния вводимых имагинаций внутри психодинамического процесса. Ход первичного процесса – это больше, чем регрессия; он может быть выражением сценических воспоминаний, а также выступать в качестве защиты или подготавливать прогрессивные решения (глава 2, экскурс 3: Термин «кинестетический»).
Вне зависимости от работы с выяленным сопротивлением существуют терапевтические этапы, в которых пациенты с различными симптомами находятся в постоянном дополнительном стрессе: экзамены, переезд, собеседование о приеме на работу, предстоящие роды, смерть близкого, болезнь или больной в семье, нуждающийся в постоянном уходе. Также существуют пациенты, которые в силу своей депрессивной и травмированной структуры подвергаются длительному перенапряжению, поскольку они не в состоянии определить собственные границы и все время находят себе новые заботы. В этом случае также можно вводить имагинации, как это описано в случае пациентов с нарушением адаптации.