Сотрудничество и равноправие
Важно заметить, что сами терапевтические отношения в когнитивно-поведенческом подходе носят характер сотрудничества, где терапевт и клиент являются равноправными участниками и партнёрами, что отличает этот подход от вертикальных отношений по типу «врач-пациент». Можно сказать, что когнитивно-поведенческая терапия – это, по сути, терапия, которую человек проводит сам с собой при посредничестве терапевта (см. рис. 1).
Рис. 1. Три исторических вида психотерапии
«Головой я всё понимаю»
Однако в подавляющем большинстве случаев человек приходит к психотерапевту, скорее, за психологическим консультированием, чем за психотерапией. Иными словами, человек чаще всего хочет изменить внешние обстоятельства, вместо того чтобы последовательно и систематически работать над собственным неадаптивным мышлением и поведением. В этом отношении нельзя не вспомнить немецкого экзистенциального философа Мартина Хайдеггера, который выделял неподлинную и подлинную заботу: если в первом случае мы лишь принимаем проблемы человека на себя, то во втором помогаем ему выбрать себя и принять ответственность за свою жизнь, не сажая на иглу советов, которые часто и жаждет услышать от психотерапевта человек, чтобы не брать ответственность на себя. К тому же, как замечает Дмитрий Викторович Ковпак, преодоление проблем возможно только в том случае, если человек сменит режим «я в курсе» на осознанные действия, в то время как если человек говорит «головой я всё понимаю», то это часто форма защиты. Непременно возникает вопрос: «Если ты всё понимаешь, то что конкретно в связи с этим пониманием ты уже делаешь по-другому?» Кстати говоря, типичная фраза клиентов «головой я всё понимаю» не устраивала даже Фрейда, который по этой причине и начал искать причины проблем глубже – в бессознательном.
Виды ментального дерьма
В своё время немецкий врач-психиатр, основатель гештальт-терапии Фредерик Перлз, описывая специфику взаимоотношений между людьми, которую можно спроецировать и на отношения человека с психотерапевтом, применял метафору дерьма для обозначения характерных особенностей речи людей (в приведённой ниже схеме – речи клиентов) (см. рис. 2).
Рис. 2. Три вида ментального дерьма по Ф. Перлзу
Дидактический подход
Когнитивно-поведенческая терапия осуществляется по законам дидактики – посредством перехода от общего (жалоб, проблем и запроса человека) к частному (анализу мыслей как маршрута к дисфункциональным эмоциональным, телесным и поведенческим реакциям), а затем – снова к общему (осознанию закономерностей собственного функционирования). Равным образом по законам дидактики в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии происходит обучение человека новым навыкам мышления и поведения: решение простых для человека задач становится моделью для преодоления более сложных проблем за счёт выработанных на предыдущих этапах обучения навыков. Такой дидактический подход способствует усилению доверия человека и к психотерапии, и к собственным возможностям за счёт последовательного достижения положительных результатов, становящихся позитивным подкреплением, мотивирующим человека на дальнейшую работу над своим мышлением и поведением. Благодаря тому, что в процессе психотерапии человек самостоятельно обучается новым навыкам, и становится возможным вышеупомянутое делегирование ответственности и становление человека терапевтом самому себе, ведь независимо от количества встреч с психотерапевтом человеку предстоит провести десятки (а то и сотни) психотерапевтических сессий с самим собой, что и обуславливает краткосрочность когнитивно-поведенческой терапии.
Продолжительность терапии
Когнитивно-поведенческая психотерапия является наиболее непродолжительным по времени методом психотерапии: количество сеансов в рамках краткосрочного формата терапии, направленного на преодоление симптомов, обычно занимает порядка 10—15 встреч с когнитивно-поведенческим терапевтом (после чего по согласованию с человеком работа может продолжиться с целью более активного и глубокого изменения мышления, что является важным для нивелирования рисков рецидива – возвращения симптоматики). Действительно, для более тщательной проработки более глубоких убеждений или же для решения более серьёзных проблем и фундаментальных задач количество регулярных психотерапевтических сессий может быть более значительным, а сама психотерапия может длиться больше года. При этом важно понимать, что сразу проработать глубинные убеждения человека или разрешить фундаментальные экзистенциальные проблемы без предварительной работы на более поверхностных уровнях (в том числе и на уровне беспокоящего человека симптома) в большинстве случаев не представляется возможным. В этом отношении часто задаваемый людьми вопрос «А сколько мне потребуется сессий?» во многом исходит из иллюзий, поскольку никто точно не может знать сроков терапии, а на вопрос «Долго ли ждать результатов?» напрашивается ответ: «Если ждать, то долго».
Психотерапия – как ремонт
Как замечает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак, на сегодняшний день критерии завершения терапии размыты во всех направлениях, поскольку, как говорится, нет пределов совершенству и личностному саморазвитию (как в известной шутке: «Психотерапия – как ремонт: её невозможно закончить, можно только приостановить»). Действительно, если человек не изменит свои дисфункциональные привычки мышления и поведения, не откажется от морочащих голову иррациональных верований, не осознает и не разрешит актуальные жизненные проблемы, ему будет сложно поддерживать гармонию между различными сферами своей жизни и улучшить её качество. Согласно американской пословице, в критической ситуации вы не подниметесь до уровня своих ожиданий, а упадёте до уровня своей подготовки. Поэтому терапия завершается постепенно: после основного курса психотерапии человек получает возможность на протяжении нескольких месяцев посещать дополнительные, так называемые бустерные сессии, что является его свободным и ответственным выбором. Кстати, та же лимитированность психотерапевтической сессии (45—60 минут) имеет и философский смысл, ведь сессия, как и сама жизнь, ограничена по времени, что может являться фактором повышения уровня осознанности и ответственности человека.
Принципы когнитивно-поведенческой терапии (по Дж. Бек) *
Подводя итог изложения специфики когнитивно-поведенческой психотерапии и особенностей терапевтических отношений в рамках этого подхода, в слегка адаптированном и упрощённом формате приведём принципы когнитивно-поведенческой психотерапии, сформулированные дочерью и ученицей Аарона Бека – Джудит Бек:
– развивающаяся концептуализация – постоянно обновляющаяся формулировка проблем, с которыми обращается человек, и анализ индивидуальной системы убеждений каждого человека;
– терапевтический союз – значимость терапевтических отношений, характеризующихся искренним интересом и эмпатией, что благотворно сказывается на результатах терапии;
– сотрудничество и равноправие – понимание терапии как активного сотрудничества равноправных участников терапевтических отношений с постепенным делегированием всё большей активности и ответственности человеку;