Для оценки потребуется несколько встреч, после которых терапевт предложит свои впечатления и рекомендации. Наш типичный формат – встречаться сначала с родителями и подростком, затем только с подростком и только с родителями, и проводить обратную встречу с подростком и родителями.
Типичные ошибки. Не следует: начинать опрос с жалоб или анализа симптомов; принимать родителей отдельно от подростка, когда на прием пришла вся семья.
Терапевты могут столкнуться с дилеммой: как начать процесс интервьюирования, когда «идентифицированным пациентом» является подросток. Должны ли они встречаться сначала только с подростком, только с родителями или со всеми вместе. Может оказаться необходимым провести несколько встреч только с подростком, чтобы получить четкое представление об уровне его или ее организации личности. Можно считать, что подросток имеет право приходить один, и многие считают, что это посылает четкий сигнал всем сторонам о поддержке конфиденциальности и уважения к развивающейся автономии подростка. Но все же для всех очевидно, что подросток остается под ответственностью и авторитетом родителей, и терапевт должен помочь всем сторонам прояснить свои роли, часто с течением времени, чтобы поддержать терапию и, таким образом, поддержать терапевта и переход подростка на более здоровую траекторию развития.
Сложная борьба, которая может возникнуть по вопросам ответственности и автономии, может стать экстремальной, влияя даже на начало терапии, а также на саму терапию, и это тема, которая может быть выражена несколько иначе у старших, чем у младших подростков. Например, некоторые подростки во вред себе осуществляют всесильный контроль и побеждают родителей и заставляют их чувствовать себя беспомощными; в результате ситуация может не улучшиться или со временем ухудшиться. Родители остаются в этом беспомощном режиме и оказываются не в состоянии последовательно устанавливать и выполнять свои прежние требования или достигнутые с подростком договоренности, в том числе выработанные с помощью предварительных консультаций.
Специалист посредством своего опроса пытается увести родителей от описания текущих симптомов и «фактов» развития к их пониманию или гипотезам о том, что мотивирует их ребенка. Этот процесс также дает ощущение их способности воспринимать точку зрения своего ребенка и его умственные способности. Родительское собрание (тренинг родительской компетентности) может также повысить осведомленность родителей о том, что они могут помочь клиницисту понять подростка и его или ее влияние на семью, и что они играют важную роль в оценке и самой терапии. Психотерапевт обязан определить, смогут ли родители сотрудничать. Или они будут мешать? Смогут ли они терпеть тревогу и быть полезными, или тревога их переполнит и помешает выполнению договорных планов? Если этого не сделать, они осознанно или неосознанно могут прервать терапию.
Основа клинической диагностики – это развертка явлений во времени, и только комплекс методических приёмов позволяет это сделать. Клиническая диагностика, таким образом, строится на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичного случая, а сама диагностика исходит из принципа качественного анализа особенностей психического явления в противоположность задаче лишь количественного измерения. Эффективность работы клинического диагноста определяется его способностью выдвигать гипотезы, предположения и намечать возможные методы их проверки.
Многоосевая диагностика психических заболеваний детей и подростков
Психиатрической диагностике нередко ставили в упрек то, что она не имеет никакой связи с последующей терапией. Однако сегодня в практике детской и подростковой психиатрии обязательно оцениваются моменты, важные для формулировки терапевтических целей, например, уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация, в оценочном формате учитывается и демографическая ситуация. Необходимость такого подхода подчеркивается и в некоторых классификационных схемах. Эти аспекты включены в многоосевую классификационную схему психических расстройств детского и подросткового возраста.
Классификация болезней необходима для практических и исследовательских целей. Кроме общеизвестной классификации психических и поведенческих расстройств – МКБ-10, и утвержденная ВОЗ в мае 2019 года МКБ-11 – существует и многоосевая схема классификации психических болезней детского и подросткового возраста (MAS), разработанная специально для детской и подростковой психиатрии группой детских психиатров в сотрудничестве с ВОЗ. Она включает в себя шесть осей, или измерений: клинический психиатрический синдром (1-я ось), нарушения развития (2-я ось), уровень интеллекта (3-я ось), физические болезни и нарушения (4-я ось), аномальные психосоциальные условия (5-я ось), степень тяжести имеющихся нарушений (6-я ось).
Категории 1-й оси охватывают нозологические формы, описанные в МКБ-10 под шифрами F0—F5, а также F9; категории 2-й оси – F80—F83, а также F6; категории 3-й оси частично расположены в рубрике F7; категории 4-й оси расположены в разделах А – Е и G – Y МКБ-10.
Параллельно с МКБ-10 ВОЗ предложила схему психосоциальных влияний, обозначенную как 5-я ось многоосевой классификации. В ней группа 1—4 отражает внутрисемейные отношения; 5, 7 и 8 – особенности микросоциального окружения; группа 6 включает острые стрессовые события, а группа 9 – факторы, связанные с психическим расстройством.
Психосоциальные влияния (5-я ось)
1. Нарушенные внутрисемейные отношения.
1.1. Недостаток тепла во взаимоотношениях родителей и детей.
1.2. Дисгармония между взрослыми в семье.
1.3. Враждебное отношение к ребенку.
1.4. Телесные наказания.
1.5. Сексуальные злоупотребления (инцест).
2. Психические расстройства, отклоняющееся поведение или препятствия нормальному развитию ребенка в семье.
2.1. Психическое расстройство или отклоняющееся поведение одного из родителей.
2.2. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны одного из родителей.
2.3. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны братьев или сестер.
3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации.
4. Неадекватные условия воспитания.
4.1. Гиперпротекция.
4.2. Недостаточный родительский надзор и управление.
4.3. Воспитание, не формирующее опыт у ребенка.
4.4. Несоответствующие требования и запреты родителей.
5. Отклоняющееся микросоциальное окружение.
5.1. Воспитание в интернате.
5.2. Длительный конфликт между родителями.
5.3. Изолированная семья.
5.4. Условия жизни с возможными психосоциальными вредностями
6. Острые, отягощающие жизненные события.
6.1. Потеря любви.
6.2. Стресс вследствие помещения в чужую семью.
6.3. Стресс вследствие появления нового члена семьи.
6.4. События, приводящие к понижению самооценки.
6.5. Сексуальные злоупотребления вне семьи.
6.6. Другие события, вызывающие беспокойство и стресс.
7. Отягощающие факторы микросоциального окружения.
7.1. Дискриминация одного из членов семьи.
7.2. Миграция или эмиграция семьи.
8. Хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе.
8.1. Конфликтные отношения с одноклассниками или коллегами.
8.2. Роль «козла отпущения».
8.3. Хронический стресс в школе или на работе.
9. Отягчающие обстоятельства вследствие психических отклонений у детей.