Например, в печально известном исследовании, которое сравнивало аспирин и фибринолитическое средство препарат для лечения инфаркта, врачи решили продемонстрировать медицинскому сообществу ненадежность анализа в подгруппах.
Они рассмотрели результаты исследования в подгруппах, классифицированных по астрологическим знакам пациентов. И что же они обнаружили? Аспирин повышал смертность на 9 % у людей, родившихся под знаком Весов и Близнецов, но снижал смертность на 28 % во всех других астрологических подгруппах.
С осторожностью относитесь к крупным исследованиям, которые сообщают о положительных результатах у пациентов с очень специфическими характеристиками (например, у мужчин-диабетиков в возрасте 70 лет); результат подобного рода, как правило, исходит от выуживания положительного результата в различных подгруппах.
Неправильное освещение клинических испытаний: проследите, откуда деньгиХотя мы считаем РКИ наиболее надежным источником научных данных, они не всегда сообщаются в надлежащей и научно объективной манере. Основные клинические испытания лекарственных средств и медицинских устройств обычно финансируются коммерческими структурами, как правило фармацевтическими компаниями или производителями медицинского оборудования, которые имеют сильные экономические стимулы для доклада благоприятных результатов. Недавний обзор клинических испытаний показал, что финансируемые промышленниками испытания почти в два раза чаще сообщают о благоприятных результатах по сравнению с РКИ той же терапии, проведенными некоммерческими группами. Отдельное исследование показало, что статьи в медицинских журналах, представляющие результаты финансируемых промышленниками испытаний, были более чем в пять раз больше склонны рекомендовать исследуемую терапию по сравнению с исследованиями, финансируемыми за счет некоммерческих организаций.
Как же влияют на результаты клинических испытаний источники финансирования? Их влияние начинается на стадии планирования. РКИ теоретически предназначены для ответа на клинически важный научный вопрос, но спонсор исследования, инициировавший испытание, имеет возможность указать, на какой именно вопрос. Это не совсем как договорная игра в бейсбол, но это действительно означает, что те, кто планирует исследование, могут повысить шансы на благоприятный результат.
Хорошо известный пример, иллюстрирующий способ, с помощью которого план испытания может быть отклонен в пользу производителя, это изучение препаратов, предотвращающих кислотный рефлюкс. Первый препарат из этого класса, представленный на утверждение, был эффективен, но его срок действия патента был на исходе, открывая дверь недорогим дженерикам. Поэтому производитель решил сохранить свой приток доходов путем введения «нового» препарата, который на самом деле являлся лишь слегка измененной версией исходного химического соединения. Компания начала клинические исследования, призванные определить, будет ли новый препарат более эффективным в облегчении симптомов, чем старый. Неудивительно, что исследование показало лучшие результаты у нового препарата. Но там возникла основная проблема: доза старого препарата, используемого в РКИ, была 20 миллиграммов, в то время как дозировка нового составляла 40 миллиграммов. Несмотря на такую очевидную подтасовку, новый препарат от рефлюкса быстро завоевал рынок и остается самым продаваемым препаратом в этом классе.
Метаанализ
Метаанализ является важным типом исследования, в котором используются сложные математические формулы, чтобы объединить несколько РКИ для создания большего набора данных. Есть надежда, что это поможет исследователям ответить на вопросы, которые не могут быть решены с помощью любого иного подхода.
Ученые проводят метаанализ, потому что невозможно проводить большое рандомизированное испытание для каждого возможного вида лечения. Одной из причин может быть стоимость: в типичном РКИ, связанном с лечением заболеваний сердечно-сосудистой системы, участвуют тысячи пациентов, и оно может стоить несколько сотен миллионов долларов. Или иногда возникает серьезный вопрос безопасности широко используемого препарата и ни одно уже проведенное РКИ не может дать адекватного ответа. В сущности, метаанализ объединяет небольшие исследования для того, чтобы имитировать то, что можно было бы наблюдать, если бы все пациенты, участвующие в этих небольших исследованиях, участвовали в одном большом РКИ.
Самой важной сильной стороной этого метода является его способность объединять все имеющиеся данные РКИ по конкретному методу лечения. Его слабой стороной являются опасности сочетания исследований, в которых участвовали разные группы пациентов, находящихся на лечении в разное время или, возможно, имеющих разные первичные ожидаемые результаты. Хотя метаанализ является более надежным, чем обсервационные исследования, он может иногда привести к неверным результатам.
Из-за использования сложных методов проведение метаанализа всегда заслуживает тщательной проверки правильности результатов. Как были идентифицированы исследования? Не упустили ли авторы важные РКИ, которые внесли бы важные данные? Имеют ли авторы доступ к необработанным данным из исследований, которые они включают в метаанализ, или же они используют только те результаты, о которых сообщается в опубликованных отчетах? Использование лишь опубликованных материалов может быть искажено явлением, называемым «погрешностями публикации», также известным как «проблема картотечного ящика»[15]. Иногда исследования, которые не показали преимуществ терапии, так и не публикуются, они остаются в ящике стола авторов. Например, один метаанализ показал, что прием магния полезен для пациентов, которые перенесли сердечный приступ. Последующие крупные РКИ не показали никакой пользы. Метаанализ дал неверный ответ, потому что исследователи в предыдущих исследованиях магния опубликовали только рандомизированные контролируемые испытания с положительными результатами, в то время как исследования с отрицательным результатом, которые не показали пользу магния, лежали в картотечном ящике исследователей, недоступном для авторов метаанализа.