Хотя это и не было рандомизированным исследованием, оно успешно тестировало терапию вегетарианскую диету и в нем участвовали как контрольная, так и экспериментальная группа. Вмешательство четко описано, как и продолжительность испытания, и результаты. (И сведения об этом испытании были опубликованы в одном из немногих «журналов», который имеет больший вес, чем «Медицинский журнал Новой Англии», в Библии.)
Современная эпоха РКИ началась в 1836 г., когда французский врач Пьер Шарль Александр Луи провел увлекательное исследование, чтобы определить, является ли эффективным кровопускание в лечении пневмонии. В XIX в. врачи считали, что факторы циркулирующей крови являются причиной многих заболеваний и что удаление «дурной крови» поможет пациенту быстрее выздороветь.
Луи внимательно изучил 77 больных пневмонией. Он разделил их на две группы: одной группе делали кровопускания в первые четыре дня болезни, в то время как другую группу изначально не лечили кровопусканием. Результаты были шокирующими. В группе, получавшей в начале болезни кровопускание, 44 % пациентов умерли, в то время как у пациентов в группе, где не делали кровопускания, смертность составила только 25 %. К сожалению, открытие Луи, что кровопускание вредно, было полностью проигнорировано. Кроме того, научные методы, которые он предлагал для проведения РКИ, были в основном забыты в последующие 110 лет. Он оказался впереди своего времени.
Какие же важные функции дают РКИ возможность служить ключевым строительным блоком в доказательной медицине? Во-первых, исследование должно быть ориентировано на перспективу. Это означает, что научные вопросы следует сформулировать заранее, эксперимент разработан на систематической основе, данные не собираются до тех пор, пока исследование не будет завершено, а структура испытания в целом не изменяется в ходе исследования.
Еще одним важным элементом высококачественного РКИ является случайное распределение пациентов на группы, получающие лечение. Почему же рандомизация так важна? Чтобы тестирование было по-настоящему беспристрастным, группы испытуемых должны быть очень похожи по характеристикам, так что единственным важным различием между группами должно быть исследуемое лечение. Например, если одна группа включает в себя больше пожилых пациентов или больше серьезно больных, на результаты могут повлиять именно эти различия, а не само лечение. С помощью рандомизирования участников эксперимента почти все факторы (известные и неизвестные), которые могут повлиять на исход, присутствуют в равных пропорциях у разных групп. Такой подход практически исключает факторы, затрудняющие оценку результатов, которые делают обсервационные исследования столь ненадежными.
Третья особенность высококачественного РКИ это слепой метод исследования участников, как пациентов, так и тех, кто за ними наблюдает (как правило, это врачи), когда никто из участников не знает, какому лечению подвергают отдельных пациентов. Если в неведении находятся и пациенты, и медицинские работники, считается, что испытания проводятся двойным слепым методом. Почему же слепой метод так важен? В том случае, если пациенты или их врачи знают, кто получает лечение, их собственные ожидания могут сильно повлиять на результат. Если пациент верит, что лечение окажет пользу, он может действительно почувствовать эту пользу. Если врач считает, что такая терапия приносит пользу, он может искать лучшие результаты у больных, которые, как он знает, получают лечение. Лучшим примером ожидания, влияющего на результаты, можно считать эффект плацебо: если вы даете плацебо сотне пациентов с головной болью, от тридцати до сорока из них сообщат, что обезболивающее отлично на них подействовало.
Очевидно, «неслепая» структура испытаний (также известная как «открытые» испытания) представляет собой подход особо высокого риска, когда результат предполагает субъективную оценку со стороны либо пациента, либо врача. В исследованиях сердечных болезней, например, субъективные результаты могут включать продолжительность и выраженность боли в груди, затрудненное дыхание или возможность физических нагрузок без боли. Такие исследования должны почти всегда быть слепыми. Если нет, то их выводы следует воспринимать скептически.
Ограничения РКИ
Погрешности достоверности исследования, которые не являются «слепыми»Хотя так называемое «ослепление» участников считается краеугольным камнем высококачественного РКИ, иногда сделать это не представляется возможным. Несколько лет назад группа врачей провела исследование для оценки эффективности левожелудочкового аппарата вспомогательного кровообращения (ЛАВК) в продлении жизни у больных с прогрессирующей сердечной недостаточностью. ЛАВК это небольшой имплантируемый насос, который берет на себя часть нагрузки на сердце у больных, чье сердце ослаблено болезнью. В этом важном исследовании ЛАВК пациенты были рандомизированы на получение медицинской терапии (препараты) или насоса ЛАВК. Совершенно очевидно, что, поскольку ЛАВК это хирургически имплантируемое устройство, было невозможно «ослепить» ни пациентов, ни их врачей.