Клопидогрель является мощным антитромбоцитарным агентом и вызывает желудочное кровотечение у 24 % пациентов. В связи с этим врачи подумали, что было бы целесообразно назначать клопидогрель совместно с лекарством, которое защитит желудок от возможного кровотечения. Большинство врачей предпочитают использовать для этой цели ингибиторы протонного насоса (эзомепразол, омепразол, лансопразол и др.). Но затем всплыли отчеты, предполагающие, что эти препараты снижают эффективность клопидогреля, тем самым повышая риск инфаркта. Врачам порекомендовали избегать комбинирования ингибиторов протонного насоса и клопидогреля.
Многие врачи выразили сомнение в заявлении в реалистичности этого заключения. К счастью, в октябре 2010 г. в крупном рандомизированном контролируемом исследовании было установлено, что ингибиторы протонного насоса снижали риск кровотечения, связанный с применением клопидогреля, не снижая его полезности для сердца. Ответ на это один: если пациенту требуется клопидогрель и у него в анамнезе есть язва или желудочно-кишечное кровотечение, добавить защиту ингибиторов протонного насоса необходимо и безопасно.
Варфарин и другие антикоагулянты: от крысиного яда до спасающего жизнь лекарства
Развитие одного из самых важных в мире разжижителей крови началось с ветеринарной загадки. В 1920 г. американские и канадские фермеры заметили странную новую болезнь, поражающую их скот. Заболевшие животные истекали кровью, и многие погибали после незначительных хирургических процедур. Канадские ветеринары в блестящей серии наблюдений показали, что скот со склонностью к кровотечениям питался донником, в котором содержится природный антикоагулянт. Ученые из Университета Висконсина выделили и очистили варфарин, активный ингредиент в доннике, который вызывал кровотечение, а потом нашли идеальный способ его применения вывели его на рынок в качестве крысиного яда. Крысы, которые проглатывали наживку, приправленную варфарином, умирали от кровотечения. В качестве крысиного яда это лекарство завоевало мгновенную популярность.
В 1954 г. варфарин стал человеческим лекарством, продаваемым под брендом кмадин (Coumadin) как антикоагулянт для лечения и предотвращения тромбообразования. Препарат получил значительное общественное внимание, когда был введен президенту Дуайту Эйзенхауэру после инфаркта, который случился у него в 1955 г. В течение ближайших пяти десятилетий варфарин стал уникальным и незаменимым препаратом для пациентов с заболеваниями сердца.
Эффект варфарина как антикоагулянта обусловливается его способностью блокировать витамин K, используемый печенью для производства белков, которые вызывают свертывание крови. В отличие от аспирина и клопидогреля действие варфарина не связано с тромбоцитами. Варфарин является гораздо более мощным веществом, препятствующим свертыванию крови, по сравнению с аспирином и клопидогрелем.
Варфарин широко используется для предотвращения образования тромбов у больных с фибрилляцией предсердий. У таких пациентов значительно повышен риск инсульта, вызываемый тромбообразованием в атриуме (верхней камеры сердца); когда кусочек сгустка отрывается, он может перемещаться по кровотоку к мозгу, где блокирует артерию и провоцирует инсульт. Из-за предотвращения формирования тромбов в атриуме варфарин более чем на 50 % снижает вероятность инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Другими пациентами, принимающими варфарин, являются те, у кого механические (металл и пластик) искусственные клапаны сердца, и те, у кого образовались тромбы в венах нижних конечностей. Пациентам с механическими клапанами сердца прием варфарина на протяжении всей жизни необходим для предотвращения образования тромбов на клапане, вызывающих разрушительный паралич или неправильную функцию клапана. Пациенты, у которых тромбы развиваются в нижних конечностях (тромбоз глубоких вен), принимают варфарин для растворения сгустков, которые могут оторваться и вызвать потенциально смертельную легочную эмболию (сгустки крови в легких). У звезды тенниса Серены Уильямс недавно образовался такой кровяной сгусток, и ей потребовался курс терапии варфарином для предотвращения рецидивов.
Хотя варфарин и является необходимым лекарственным средством в современной медицине, его чрезвычайно сложно применять с точки зрения безопасности, так как он взаимодействует с десятками других лекарств, которые либо увеличивают, либо уменьшают его антикоагулянтные свойства. Если вам рекомендован варфарин, то вы должны сообщить своему врачу обо всех прописанных вам препаратах, а также всех принимаемых средствах, продающихся без рецепта. Кроме того, поскольку варфарин воздействует на витамин К, который содержится в зеленых листовых овощах, ваш рацион заметно влияет на действие варфарина. Это не проблема для пациентов, которые придерживаются рациона со стабильной смесью пищевых продуктов, содержащих витамин К, но резкие изменения в рационе питания могут привести к слишком малому или слишком большому эффекту разжижения крови.