Tanta és aquesta precisió i fiabilitat, que hem fet un pas més i ja no solament diagnostiquem el càncer en individus simptomàtics, ara també som capaços de fer-ho en persones asimptomàtiques. Així naixerien, durant els anys noranta, els programes de cribratge poblacional, com el programa de screening mamogràfic. La capacitat que ens proporcionen les tecnologies diagnòstiques esmentades és tal, que podem saber quan un pacient està malalt abans que el mateix pacient ho note. Així no sols tractem millor, sinó que ho fem molt abans.
Dins de lesfera diagnòstica, però, no es poden passar per alt els rellevants canvis experimentats en lestudi histopatològic dels tumors. Lenunciat de la «teoria cel·lular» pel també alemany Rudolf Virchow, a la fi del segle XIX, va suposar una veritable fita i continua vigent encara. Segons aquesta teoria, la malaltia no sorigina dun òrgan sinó que sorgeix duna cèl·lula de forma primària. Amb aquesta senzilla observació, Virchow va sentenciar lorigen dels tumors i lestabliment de les metàstasis. Omni cellulla excellulla (tota cèl·lula prové duna altra cèl·lula) és un principi bàsic, encunyat per Virchow, que regeix encara avui i que suposa lestabliment de les bases de lanatomia patològica. Aquesta especialitat ha experimentat grans avanços des dels temps de Virchow. Actualment no es concep una estratègia terapèutica sense un diagnòstic histopatològic adequat, i lanatomia patològica ja ha trencat els seus límits i ha passat, de forma lenta però progressiva, de ser una especialitat diagnòstica a tenir importants implicacions en la identificació de dianes terapèutiques, de manera que ja forma part de lestratègia terapèutica.
IMPACTE DEL CÀNCER EN LA NOSTRA SOCIETAT
El càncer és avui, malgrat tots els avanços aconseguits, un dels problemes de salut més importants en la major part dels països occidentals per la seua freqüència i letalitat, el sofriment humà que provoca, els recursos sanitaris implicats en la seua assistència i els nombrosos interrogants oberts sobre la seua etiologia.
Les xifres són descoratjadores. Quasi 10 milions de persones moren de càncer cada any al món; una de cada tres dones i un de cada dos homes seran diagnosticats de càncer al llarg de la seua vida, i als països occidentals el càncer ja ha superat la malaltia cardiovascular com a causa més freqüent de mort.
Entre els 45 i els 65 anys, el càncer és responsable de més morts que les malalties cardiovasculars o els accidents de trànsit junts. Mentre que en les últimes tres dècades la mortalitat cardiovascular ha disminuït un 60%, la mortalitat per càncer sha mantingut estable.
Al llarg del segle xx sha observat en quasi tots els països un clar augment en la incidència del càncer, sobretot per la major longevitat de la població, ja que ledat és un dels factors de risc més importants per a laparició del càncer. És evident que el patró de morbiditat i mortalitat de les societats occidentals ha canviat; hi contribueix en gran manera un control més exhaustiu de les infeccions i dels problemes derivats de la malnutrició. Daltra banda, les noves tecnologies aplicades al diagnòstic del càncer i el millor accés a latenció sanitària faciliten el diagnòstic de tumors que, en altres moments, haurien restat llarg temps ocults i potser mai no haurien pogut ser diagnosticats.
Tot i així, lincrement de la incidència del càncer no sha dassociar únicament a canvis en lestructura dedat de la població, a les noves tecnologies o als programes de cribratge, sinó a la influència daltres factors. La vinculació del càncer amb factors ambientals és àmpliament acceptada, entenent com a tals factors els que afecten globalment poblacions, com la contaminació atmosfèrica i els carcinògens ocupacionals, i també els que es relacionen amb els hàbits de vida, com el consum de tabac, alcohol, el tipus de dieta o lactivitat física.
Aquests factors ambientals interaccionen amb la cèl·lula sana i hi indueixen modificacions en el material genètic. Per això, el coneixement dels mecanismes genètics i biològics de la cèl·lula tumoral constitueixen, com dèiem, el camí per a combatre aquesta malaltia.
BASES MOLECULARS DEL CÀNCER
La transformació maligna
Des que Watson i Crick van suggerir lestructura de doble hèlix de lADN, la ingent inversió en recerca ha generat un gran coneixement sobre la biologia del càncer i la genètica molecular. Durant els últims anys, els avanços experimentats en el camp de la biologia molecular han permès identificar els mecanismes genètics i moleculars que causen la transformació cel·lular maligna i han obert les portes a la utilització de nous biomarcadors predictius i pronòstics, així com al tractament molecular del càncer.
Els èxits recents amb noves teràpies es basen en aquest coneixement acumulat al llarg de dècades de recerca bàsica en genètica, senyalització cel·lular i biologia cel·lular i molecular. En particular, hem après que la gènesi del càncer sassembla al procés de mutació i selecció subjacent en la nostra pròpia evolució i que els senyals que estimulen o suprimeixen la proliferació, la mort cel·lular, la diferenciació i quiescència en les cèl·lules canceroses són similars als que trobem en cèl·lules normals durant el desenvolupament.
També hem après que lalteració de les característiques que doten les cèl·lules dun fenotip maligne és causada per mutacions en cèl·lules somàtiques dels anomenats oncogens, amb guany de funció, i dels gens supressors de tumor, amb pèrdua de funció inhibitòria.
Oncogèn és el gen alterat el producte del qual pot actuar de forma dominant per ajudar a fer que una cèl·lula es transforme en maligna. Els productes dels oncogens inclouen factors de transcripció, remodeladors de cromatina, factors de creixement, receptors de factors de creixement, molècules transductores de senyal i reguladors dapoptosi.
Un gen supressor de tumor és el gen que evita la formació dun càncer, i les mutacions que impliquen una pèrdua de la seua funció augmenten la susceptibilitat a càncer. Típicament estan involucrats en el manteniment de la integritat genòmica (reparació dADN, segregació cromosòmica) i en el control del cicle cel·lular. La mutació en gens supressors té com a conseqüència ladquisició de lanomenat fenotip mutador, que comporta una taxa de mutació més alta i doncs ladquisició del repertori de mutacions necessari per a desencadenar un càncer. El paradigma de gen supressor és p53.
Una vegada que han aparegut les primeres mutacions, es facilita el desenvolupament de mutacions addicionals que possibilitaran el desenvolupament del tumor per mitjà dun procés de múltiples passos, en una successió de canvis genètics que proporcionen un avantatge de creixement.
Lany 2000, Hanahan i Weinberg van suggerir que la immensa majoria de tumors, amb independència de les peculiaritats genètiques de cada tumor, sorgeixen de ladquisició de sis alteracions fenotípiques de la fisiologia cel·lular que de forma col·lectiva dicten el creixement maligne: 1) proliferació cel·lular autònoma; 2) insensibilitat a senyals antiproliferatius; 3) evasió dapoptosi (mort cel·lular programada); 4) inducció dangiogènesi; 5) capacitat de divisió indefinida (immortalitat replicativa); 6) capacitat dinvasió i metàstasi. Perquè es produïsca un càncer han destar activades diverses daquestes alteracions, si bé lordre daparició i el nombre total varien en els diferents tipus de tumors.