Дополнение к исключению из закона о неизбежности ошибки
Чем дольше ты не ошибаешься, тем выше вероятность ошибки.
Начало ошибки
Первый шаг в цепи ошибок это исключение вероятности самой ошибки.
Значение ошибки
От правого пилотского кресла до левого большой налет, тренировки, зачеты, проверки, экзамены. Путь в обратном направлении одна ошибка.
Выводы из закона об ошибках (Основной закон об управлении рисками)
Если в результате чьей-то ошибки происходит неприятность, виновен в неприятности не тот, кто в полете совершил эту ошибку, а тот, кто перед полетом не предусмотрел возможность данной ошибки и не создал процедуры для устранения причин и последствий ошибки.
Требования к процедурам
Процедуры должны обеспечить исключение ошибки одного члена экипажа, которая станет ошибкой всего экипажа.
Дополнение к выводу из закона об ошибках
Вина ложится на капитана, если он или любой член его экипажа игнорирует эти процедуры.
Правило определения надежности системы
В конкретной системе можно не предусматривать риск ошибки человека только в том случае, если человек в ней не участвует.
Безопасность полетов
Если тебе кажется сложным летать безопасно из полёта в полёт, изо дня в день в течение долгих лет, а то и десятилетий, реши задачу проще: выполни безопасно только предстоящий полет!
О статистике
Даже если печально заканчивается только один рейс из миллиона, для меня этого будет больше, чем достаточно, если я лечу этим одним рейсом.
Взаимоотношения в летном коллективе
Начальник пилот
Начальник для пилота, что отец родной: не позволяет пить, курить, контролирует расходы и жалуется на неблагодарность.
Пилот начальник
Пилот относится к начальнику, как к отцу родному: тайком курит, пьет, все время просит денег и ждет старости начальника, чтобы за все поквитаться.
Обслуживающий персонал
Капитан должен с уважением относиться к обслуживающему персоналу: уборщикам, техникам, проводникам, диспетчерам, инструкторам, командирам эскадрилий, командирам отрядов, летным и генеральным директорам. Особенно к первым четырем категориям, без работы которых самолет сегодня не полетит. Остальные категории обеспечивают, что завтра тоже будет полёт.
Требования к руководителю
Хочешь быть моим руководителем? Будь достоин этого!
Объявление взыскания
Объявлять взыскание, что потерять одну перчатку: ни потерявшему радости, ни нашедшему пользы.
Объявление взыскания, что запрещающий знак на дороге может сколько угодно не нравиться, но его отсутствие в нужном месте чуть позже приводит к серьёзным проблемам.
Причины дискомфорта пилота
Свое недовольство пилот выражает в двух случаях:
1) когда вводится новая форма одежды, оборудование, технология или курс переподготовки;
2) когда новая форма одежды, оборудование, технология или курс переподготовки отменяются.
Система управления безопасностью полетов и CRM
Первое правило управления ресурсами экипажа (CRM)
Для того чтобы управлять ресурсами экипажа, ресурсы нужно как минимум иметь.
Недостаточно только иметь ресурсы нужно ещё знать, что они у тебя есть.
Недостаточно иметь ресурсы и знать, что они у тебя есть. Нужно ещё уметь ресурсами пользоваться.
Ошибка
Ошибка это разность между ожиданием и результатом.
Промах
Промах это неправильная реализация правильных намерений.
Упущение
Упущение есть разница между планом и его исполнением.
Хороший руководитель
Хороший руководитель тот, кто может простить подчиненному свои ошибки.
Лидер
Лидерство это бремя. Тот, кто считает иначе, никогда не будет лидером. Разве что начальником.
Градиент авторитета
Градиент авторитета есть величина обратно пропорциональная вероятности действительно услышать вопрос после фразы: «Вопросы есть?!»