Достоинства и недостатки ацетилсалициловой кислоты, применяемой при хронических формах ИБС
В существующих рекомендациях приводятся дозы ацетилсалициловой кислоты в диапазоне от 75 до 150 мг, однако в списке жизненно важных лекарственных средств ВОЗ в разделе антитромботиков указана только одна дозировка, наиболее эффективная для профилактики тромбозов у пациентов кардиологического профиля 100 мг. В этой дозе препарат оказывает свое антиагрегационное действие, а риск побочных действий относительно невелик (1 случай на 1000 пролеченных в год больных). Наиболее опасные побочные действия препарата эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и внутричерепные кровотечения. Предотвращению желудочно-кишечных кровотечений способствует наличие у таблетки ацетилсалициловой кислоты лаковой кишечно-растворимой оболочки (не пленочной!), нанесенной в несколько слоев, растворяющейся только при рН=7 в тонком кишечнике; при этом слизистая оболочка желудка остается неповрежденной. Примером препарата, соответствующего всем этим требованиям, может служить аспирин-кардио.
Противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты:
обострение язвенной болезни,
продолжающееся кровотечение,
геморрагические диатезы,
непереносимость ацетилсалициловой кислоты,
«аспириновая» бронхиальная астма.
Показано, что у пациентов с перенесенным ОКС досрочное прекращение антиагрегантной терапии в последующем повышает риск смерти и повторного инфаркта миокарда (см. рис. 17).
Рисунок 17.Опасность прекращения антиагрегантной терапии
В 2007 году проведен метаанализ (43 исследования, около 36 000 пациентов), по данным которого антикоагулянты оказались эффективнее антиагрегантов в предотвращении инсульта и системной эмболии у пациентов с ФП минимум на 40 % при минимальном увеличении риска внутричерепного кровотечения (Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857867).
Но вернемся к ФП. При ретроспективном изучении 194 историй болезни умерших пациентов с ФП и ишемическим инсультом в качестве антитромботической терапии подавляющее большинство получали антиагреганты (91,1 % при первичном инсульте и 95,7 % при повторном инсульте).
Парентеральные формы антикоагулянтов (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины) назначались половине пациентов (46,5 % при первичном инсульте и 44,1 % при повторном инсульте).
А пероральные антикоагулянты практически не применялись (5,9 % при первичном инсульте и 5,4 % при повторном инсульте).
Кроме того, были проанализированы амбулаторные карты 323 пациентов с ФП и также выявлено недостаточное назначение антикоагулянтной терапии (см. рис. 18).
Рисунок 18.Антитромботическая терапия при ФП у амбулаторных больных (число наблюдений 323)
Резюмируя данный раздел, следует еще раз подчеркнуть важное клиническое и прогностическое значение ФП и констатировать важнейшую роль терапевта, к которому столь часто обращаются пациенты с ФП. В этой связи мы рекомендуем диагностический минимум, который необходимо выполнять участковым терапевтам при неклапанной форме ФП:
Тщательный сбор жалоб (перебои в работе сердца, сердцебиение, одышка, отеки ног, толерантность к физическим нагрузкам, снижение ежедневной активности).
Анамнез (давность начала симптомов, постоянные перебои или приступами, как долго длится приступ сердцебиения, провоцирующие приступ факторы, перенесенные заболевания и факторы риска, употребление алкоголя).
Осмотр (определение пульсации сосудов, данные пальпации, перкуссии и аускультации, ЧСС, АД).
ЭКГ в 12 отведениях.
Суточное мониторирование ЭКГ.
Эхокардиография (измерение фракции выброса, размеров полостей сердца, выявление внутрисердечных тромбов).
Общий анализ крови (содержание гемоглобина).
Биохимический анализ крови (уровень креатинина).
Определение уровня гормонов щитовидной железы.
Коагулограмма (АЧТВ, МНО, лабораторный контроль над параметрами гемостаза).
Определение показаний для направления в центр антитромботической терапии, стационар и консультации кардиохирурга для решения вопроса о хирургических методах восстановления синусового ритма.