Всего за 104.9 руб. Купить полную версию
2. Прогрессирующий ФКТЛ – характеризуется частыми и длительными обострениями и короткими периодами затихания процесса. Обострение всегда сопровождается выраженной интоксикацией, обусловленной перифокальным воспалением вокруг каверны, бронхогенной диссеминацией. При этом могут появиться осложнения в виде гнойного плеврита, менингита, казеозной пневмонии, кровотечения.
3. ФКТЛ с осложнениями также характеризуется прогрессированием процесса, в результате чего развиваются как острые – кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, аспирационная пневмония (как осложнение осложнения), так и хронические осложнения – легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов и др.
4. "Разрушенное" легкое характеризуется наличием гигантской CV, кавернозным некрозом и выраженной интоксикацией, массивным бактериовыделением.
Клинические варианты ФКТЛ определяют и лечебную тактику: при ограниченном варианте можно достичь излечения (длительное лечение, оперативное вмешательство), при прогрессирующем варианте – стабилизации процесса, с осложнениями – в первую очередь оказание помощи по острым осложнениям, "разрушенное" легкое – преимущественно симптоматическое лечение.
Диагноз ФКТЛ не вызывает значительных затруднений при учете анамнеза заболевания, данных рентгенологических исследований и постоянного обнаружения МБТ в мокроте.
Лечение больных этой формой туберкулеза легких представляется сложным в силу того, что более чем у 80% больных определяется устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам, как множественная, так и полирезистентная. Рекомендуются резервные препараты (5 препаратов) в сочетании с патогенетической терапией. В условиях стационара лечение может проводиться до 12 мес. При относительно ограниченном процессе возможно оперативное лечение в фазе ремиссии (лобоэктомия, пневмоэктомия, кавернотомия, торакопластика). Однако распространенность процесса, выраженные функциональные нарушения различных систем и органов ограничивают возможность оперативного лечения. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является основной причиной смерти больных туберкулезом от интоксикации и осложнений.
Туберкулез трахеи и бронхов
Туберкулез трахеи и бронхов как самостоятельное заболевание встречается редко. Обычно возникает как осложнение туберкулеза бронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов и легочных форм туберкулеза. Это поражение наблюдается при диссеминированном, фиброзно-кавернозном туберкулезе и бронхоадените. Но специфический процесс в бронхах и трахее может встречаться при любой форме туберкулеза легких и на фоне разных фаз течения туберкулезного процесса. Различают инфильтративную, язвенную и продуктивную формы туберкулеза бронхов и трахеи. МБТ проникают в стенку бронха и трахеи лимфогенным, гематогенным, бронхогенным путем или контактным. Перфорация стенки бронха или трахеи казеозными массами может быть микроскопической. При перфорации всегда происходит инфильтрация слизистых оболочек, развивается грануляционная, затем рубцовая ткань вокруг перфорации. Попадающий из лимфоузлов в просвет бронха и трахеи казеоз приводит к развитию очагов бронхогенного обсеменения и аспирационной казеозной пневмонии. Клинические признаки: сухой кашель, умеренно выраженные симптомы интоксикации, длительный субфебрилитет. При перфорации стенки бронха или трахеи кашель усиливается, при стенозе нарушается вентиляция и в дальнейшем развивается пневмосклероз. Течение патологического процесса может осложняться бронхопневмонией и кровохарканьем. Поражение бронхов при легочных формах туберкулеза нарушает вентиляцию, усугубляет явления дыхательной недостаточности, может приводить к развитию деформации бронхов, их стенозу, а также развитию бронхоэктазов.
В диагностике туберкулеза бронхов и трахеи имеют значение клинические, рентгенологические, инструментальные и лабораторные методы исследования.
Лечение туберкулеза бронхов и трахеи состоит из назначения 3–4 туберкулостатических препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ, а также включает интратрахеальные вливания 0,2 г стрептомицина и салюзида в чередовании с аэрозолями. При наличии и неспецифического эндобронхита добавляют антибиотики широкого спектра действия, а также фитонциды и протеолитические ферменты. При обнаружении язв и свищей через 1–2 недели повторяют бронхоскопию и через бронхоскоп производят прижигание язв и грануляций.
Цирротический туберкулез легких
Эта форма туберкулеза характеризуется обширным разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре с преобладанием фиброзных изменений над специфическими.
Цирротический туберкулез легких (ЦТЛ) является исходом инфильтративного, диссеминированного, фиброзно-кавернозного туберкулеза, туберкулезного плеврита, а также длительно поддерживающегося лечебного пневмоторакса и может быть односторонним и двусторонним, что определяет деформацию грудной клетки и выраженность перкуторных и аускультативных данных.
По клинико-морфологическим признакам принято выделять цирротический туберкулез и посттуберкулезный цирроз.
Цирротический туберкулез подразумевает активный туберкулез легких, посттуберкулезный цирроз – без признаков активности специфического процесса.
Клиническая картина ЦТЛ зависит от распространенности морфологических изменений, компенсаторных возможностей организма и фазы развития туберкулезного процесса. Может длительно протекать с маловыраженной симптоматикой. Постепенно нарастают одышка, слабость, кашель с мокротой, боль в грудной клетке. Появляются симптомы итоксикации, бактериовыделение, что свидетельствует об обострении специфического процесса.
При ЦТЛ выделяют пять основных клинических вариантов:
1) ограниченный ЦТЛ с малосимптомным течением;
2) распространенный ЦТЛ с частыми обострениями, при которых выражен интоксикационный синдром;
3) ЦТЛ с бронхоэктазами, кровохарканьями и кровотечениями;
4) повторные пневмонические вспышки, обусловленные неспецифической инфекцией;
5) "разрушенное" легкое с прогрессированием туберкулезного процесса и различными проявлениями метатуберкулезного синдрома.
Различают три типа: кавернозно-цирротический, поликавернозно-цирротический и апневматозно-цирротический. Это наиболее тяжелый вариант цирротического туберкулеза с выраженной интоксикацией, кровотечением и кровохарканьем и легочной недостаточностью, постоянным бактериовыделением.
Течение и исход ЦТЛ зависят от того, как быстро прогрессируют нарушения функции дыхания и кровообращения и развитие легочного сердца.
Диагноз цирротический туберкулез легких ставится на основе анамнеза заболевания, рентгенологических данных, бактериологических исследований на МБТ.
Лечение больных ЦТЛ проводится согласно принципам комплексного лечения больных туберкулезом с учетом лекарственной устойчивости МБТ и переносимости препаратов, а также с помощью неспецифической антибактериальной терапии при обострении неспецифического воспаления и патогенетической и симптоматической терапии. Показано и оперативное лечение при односторонних процессах и склонности к частым кровотечениям.
Прогноз при ЦТЛ неблагоприятный. Причиной смерти являются осложнения – кровотечения, нарастающая легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов и др.
Туберкулезный плеврит
Туберкулезный плеврит представляет собой воспаление плевры, обусловленное микобактериями туберкулеза.
Составляя 6–8% среди легочных форм туберкулеза, туберкулезный плеврит является причиной более 50% всех плевральных экссудаций. Туберкулезный плеврит может протекать в виде отдельной клинической формы туберкулеза или быть осложнением. У взрослых возникновение серозных экссудативных плевритов происходит преимущественно гематогенным путем. Плевра может поражаться и при распаде субплеврально расположенного очага или разрыва каверны.
В зависимости от особенностей патогенеза и клинического течения различают три варианта туберкулезных плевритов: аллергический, перифокальный и туберкулез плевры (panphtisis pleurae).
Аллергический плеврит является по своей сути параспецифической реакцией. Он возникает обычно на фоне гиперергической туберкулиновой чувствительности. Заболевание протекает остро, с быстрым накоплением значительного количества экссудата и с относительно быстрой обратной динамикой: в течение 3–4 недель может произойти рассасывание экссудата. Экссудат, как правило, серозный, лимфоцитарный, реже – эозинофильный. Микобактерии в экссудате не обнаруживаются. Одновременно с этим вариантом плеврита могут быть обнаружены и другие параспецифические реакции в виде узловатой эритемы, фликтен, кератоконъюнктивита, артрита, полисерозита.
Перифокальный плеврит возникает в связи с переходом воспалительного процесса на плевру из субплеврально расположенного первичного аффекта, легочного очага или инфильтрата. На междолевую и медиастинальную плевру процесс может распространяться из близко расположенных казеозно-измененных внутригрудных лимфатических узлов. Перифокальный плеврит протекает на фоне как гиперергической, так и умеренной чувствительности к туберкулину. Количество экссудата в плевральной полости бывает различным: от минимального (слипчивый, адгезивный, фибропластический плеврит) до значительного количества. Экссудат серозный, серозно-фибринозный, фибринозный; по клеточному составу – лимфоцитарный. Микобактерии в экссудате обнаруживаются редко. Течение такого процесса обычно длительное, торпидное, рецидивирующее.