Всего за 104.9 руб. Купить полную версию
Округлый туберкулезный инфильтрат (инфильтрат Ассмана) имеет относительно очерченные контуры, что затрудняет его разграничение с туберкулемой легкого. Инфильтрат характеризуется более выраженной клинической симптоматикой. Распад инфильтрата возникает в центре его. Инфильтраты отличаются большей склонностью к рассасыванию под влиянием специфической терапии.
Гамартохондрома (доброкачественная опухоль). При гамартохондромах встречается тотальное и беспорядочное обызвествление, а также единичные включения извести, что вызывает трудности при дифференциальной диагностике с туберкулемами. В отличие от туберкулем для гамартохондром характерно отсутствие распада, контуры более четкие, расположены эти образования на неизмененном фоне (отсутствие фиброза, туберкулезных очагов).
Ретенционные кисты имеют вид растянутого бронха, в них нет полостей распада.
Эхинококковая киста характеризуется очень тонкими стенками и просветлением по верхнему полюсу, а также симптомом двойной арки, обусловленным отслоением хитиновой оболочки от фиброзной с наличием воздуха по обе стороны.
Аспергиллома (грибковое поражение) характеризуется наличием серповидного просветления у верхнего полюса затемнения (симптом серпа или полумесяца). На томограммах, сделанных в горизонтальном положении пациента, удается получить свойственную аспергилломе картину почти полной воздушной окантовки грибкового шарика.
Течение и исход . По клиническому течению туберкулемы делятся на стационарные, прогрессирующие и регрессирующие. Типичной для туберкулем является фаза стабилизации, которая может длиться годами, при этом наблюдается стационарная клинико-рентгенологическая картина.
При неблагоприятных условиях туберкулема переходит в фазу прогрессирования, которое может развиваться по двум вариантам:
• появление перифокальной реакции с увеличением размеров туберкулемы;
• распад туберкулемы (выкрашивание казеоза или кавернизация) с последующим образованием незаживающей каверны, бронхогенным обсеменением.
Распад в туберкулеме обычно имеет краевое расположение. Полость распада приобретает серповидную форму со стенкой неодинаковой ширины, может содержать секвестроподобные включения. При обострении туберкулемы появляются более выраженные симптомы интоксикации, кашель, укорочение перкуторного звука, влажные хрипы и МБТ+ в мокроте.
Регрессия туберкулем при благоприятном течении процесса происходит следующими путями:
• уменьшение размеров туберкулемы;
• фрагментация на более мелкие очаги с их последующим рассасыванием и уплотнением;
• опорожнение казеозных масс через бронхи с последующим заживлением полости, образовавшейся на месте туберкулемы.
Следует отметить, что консервативными методами лечения нечасто удается добиться регрессии туберкулемы и излечения больного. Предотвратить образование туберкулем позволяет своевременное выявление туберкулеза и использование интенсивных методов этиопатогенетического лечения на ранних сроках заболевания с использованием рассасывающей терапии, физиотерапии. Лечение туберкулем чаще хирургическое, особенно при их больших размерах.
Кавернозный туберкулез легких
Эта клиническая форма туберкулеза характеризуется наличием сформированной каверны (CV) при отсутствии выраженного перифокального воспаления, обширной бронхогенной диссеминации и фиброзных изменений в окружающей CV легочной ткани.
Кавернозный туберкулез легких (КТЛ) может быть следствием прогрессирования очагового, инфильтративного, диссеминированного туберкулеза, распада туберкулемы и является промежуточным этапом между формами туберкулеза в фазе распада и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
В зависимости от места образования и предшествующего течения CV принято делить на пневмогенные и бронхогенные. Пневмогенные развиваются в области экссудативных изменений и встречаются наиболее часто. Бронхогенные образуются из бронхов, пораженных туберкулезом, с последующим вовлечением окружающей бронхлегочной ткани.
По величине различают малые CV – диаметром до 2 см, средние – 2–4, большие – 4–6 и гигантские – больше 6 см. CV чаще локализуются в 1–2-м и 6-м сегментах.
По способу расплавления казеозных масс выделяют протеолитические, секвестрирующиеся, альтеративные и атероматозные. Протеолитические образуются за счет ферментов лейкоцитов. Секвестрирующиеся образуются по периферии творожистого очага. Альтеративные формируются в зоне перифокального воспаления. Атероматозные наблюдаются редко и относятся к старым инкапсулированным очагам, в которых размягчается творожистая масса.
По морфологическим признакам различают CV свежие, эластические, капсулированные, фиброзные. Стенка сформированной CV имеет трехслойное строение – казеозно-некротический, грануляционный и фиброзный слои. По состоянию функции дренирующих CV бронхов выделяют открытую, закрытую и раздутую (напряженную).
Указанные признаки CV определяют возможность прогрессирования или заживления.
При прогрессировании развивается фиброзно-кавернозный туберкулез легких и/или казеозная пневмония. Заживление происходит за счет разрастания и сморщивания фиброзной капсулы с образованием линейного или звездчатого рубца. При отторжении кавернозно-некротического слоя, замещении грануляционной ткани соединительной тканью формируется кистоподобная полость. CV может прогрессировать и превратиться в фиброзно-кавернозный туберкулез легких с типичными клинико-морфологическими чертами.
Клиника КТЛ характеризуется малосимптомностью или бессимптомностью как результат длительной предшествующей специфической терапии. Преимущественно наблюдаются респираторные симптомы: сухой кашель, боль в грудной клетке, редко – кровохарканье или кровотечение, обусловленные аневризматическими изменениями небольших артерий, или расширением вен бронхов, или разрушением внутрикавернозных сосудов. При благоприятном течении наступает заживление CV, излечение.
Но КТЛ может характеризоваться волнообразным течением. При обострении процесса появляются симптомы интоксикации – повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита, продуктивный кашель, бактериовыделение, изменение гемограммы (ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз).
Диагноз КТЛ ставится на основе анамнеза заболевания и рентгенологических данных.
У впервые выявленного больного туберкулезом легких диагноз КТЛ ставят на основе клинико-рентгенологических, лабораторных и бронхологических исследований.
Рентгенологическими признаками КТЛ являются ограниченность поражения в пределах 1–2 сегментов, наличие одиночной сформированной CV на малоизмененном легочном фоне и немногочисленных очагов. Реакция Манту с 2ТЕ, как правило, положительная, реже – гиперергическая. В мокроте нередко находят МБТ. Гемограмма с незначительными изменениями. Бронхологически – чаще неспецифический катаральный эндобронхит, туберкулезные изменения бронхов – редко.
Лечение больных КТЛ должно осуществляться в стационарных условиях комбинацией 4–5 основных противотуберкулезных препаратов (фаза интенсивной терапии) и последующим переходом через 2–3 мес в фазу продолжения лечения 2–3 препаратами в течение 5–6 мес. При возможности необходимо учитывать лекарственную устойчивость: множественную и полирезистентность. При длительно незаживающей CV рекомендуется оперативное вмешательство с продолжением лечения в санатории или амбулаторно.
КТЛ выделен как самостоятельная клиническая форма на VIII Всесоюзном съезде фтизиатров в 1973 г.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (ФКТЛ) – деструктивная форма туберкулеза, характеризуется наличием в легких каверны или каверн с выраженной фиброзной капсулой и фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани, наличием очагов бронхогенного отсева и постоянным бактериовыделением. Отмечаются также эмфизема легких, бронхоэктазы, смещение органов средостения в пораженную сторону. Может быть и 2-стороннее поражение с множественными кавернами. Эта форма может развиться из любой формы туберкулеза легких, но преимущественно – из инфильтративного и диссеминированного туберкулеза.
Основные причины формирования ФКТЛ:
• позднее выявление туберкулеза легких, ошибки в диагностике;
• недостатки в организации лечения;
• недисциплинированность больного и нарушение режима химиотерапии;
• тяжелые сопутствующие заболевания;
• пожилой возраст;
• лекарственная устойчивость МБТ;
• непереносимость препаратов.
Клиническая картина ФКТЛ обусловлена разнообразными морфологическими изменениями в легких и характеризуется волнообразным течением со сменой периодов обострения и затихания процесса. Частые обострения являются признаками прогрессирующего туберкулеза с выраженными симптомами интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, повышенная температура тела, потливость, снижение аппетита, похудание, раздражительность. "Грудные" симптомы значительны: усиление кашля с мокротой, иногда с примесью крови, боль в грудной клетке, одышка. Физикальные методы обследования выявляют значительные перкуторные и аускультативные изменения.
По клиническому течению различают:
1. Ограниченный, относительно стабильный туберкулез, который характеризуется наличием фиброзной капсулы с ограниченным фиброзом в пределах сегмента или доли.