• Разработана авторская интегративная программа психотерапии хронического ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа (Бундало Н.Л., 2009).
Выявлена высокая клиническая эффективность психотерапии ПТСР предложенным способом – выздоровление в 57,6+4,3 % случаях. Относительно высокая клиническая эффективность – улучшение в 37,1+4,2 % случаях, характеризующаяся уменьшением полиморфизма, отсутствием тенденции к усилению и усложнению клинической картины, кратковременный транзиторный характер легких клинических проявлений в условиях тяжелой психически травмирующей ситуации.
В результате проведенной психотерапии ПТСР предложенным способом получена положительная динамика структурно-личностных показателей в преобладающем большинстве случаев (показателя эго-состояния "Взрослый" получена в 89,4±2,7 % случаях и показателя "личность в целом" в 78,4±3,6 %).
Положительная клиническая динамика ПТСР происходит синхронно с положительной динамикой психологических структурно-личностных показателей.
• Лечение методом Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ, англ. EMDR)
ДПДГ – объединение элементов когнитивно-поведенческой психотерапии с движениями глаз или другими формами ритмичных, лево-правосторонних стимулов, например: сжимание кистей рук или звуки. Предполагается, что движения глаз и другие двусторонние формы стимулирования как бы "размораживают", восстанавливают работу системы обработки информации в мозгу, которая была прервана во время сильного стресса.
Основными принципами психотерапии ПТСР являются: обязательность психотерапевтического вмешательства; максимально раннее начало после психотравмы в целях предотвращения развития и хронизации ПТСР; комплексное длительное лечение в сочетании с фармакотерапии и комплементарной терапией.
16. Какие препараты используются при лечении ПТСР?
Начинать лечение посттравматического стрессового расстройства надо как можно раньше и осуществлять его комплексно и длительно.
Медикаментозное лечение:
• Антидепрессанты, такие как Прозак или Золофт, являются наиболее часто используемыми медикаментами при ПТСР. Хотя антидепрессанты могут помочь вам чувствовать себя менее грустными, уменьшить беспокойство они не лечат причины ПТСР. Чаще всего назначаются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: флуоксетин (Прозак), сертралин (Золофт, Золокс), пароксетин (Сероксат, Паксил), циталопрам (Ципрамил, Ципралекс). Доза подбирается индивидуально.
• Бета-адреноблокаторы для купирования приступов тревоги и паники. Применяют обычно метопролол (25–50 мг) или атенолол (20–30 мг).
• Седативные препараты (экстракт валерианы по 1–2 таблетки 3 раза в день, корвалол, настойка валерианы, пустырника, корня пиона – по 20–30 капель 2–4 раза в день 3–4 недели, Фитосед, Новопасид).
В целом психофармакотерапия должна носить дифференцированный характер и учитывать клинические типы ПТСР:
• При тревожном типе ПТСР базисная терапия антидепрессантами дополняется назначением транквилизаторов и бета-адреноблокаторов, а также мягких нейролептиков с седативным и противотревожным действием (тиоридазин, сонапакс).
• При астеническом типе ПТСР к базисной терапии антидепрессантами со стимулирующим действием присоединяются церебропротекторы, при наличии показаний – снотворные препараты.
• При дисфорическом типе ПТСР базисная терапия дополняется назначением нормотимиков (карбамазепин, депакин, ламотриджин) и/или нейролептиков (эглонил, ридазин, малые дозы атипичных антипсихотиков).
• При соматоформном (ипохондрическом) типе ПТСР базисная терапия антидепрессантами дополняется назначением нейролептиков в малых дозах (эглонил, ридазин, малые дозы атипичных антипсихотиков).
• При диссоциативном типе ПТСР к базисной терапии присоединяются мягкие нейролептики (эглонил, ридазин), бета-адреноблокаторы и транквилизаторы (альпрозалам, клоназепам).
Дополнительно используется п сихокоррекционное лечение, которое проводится на фоне приема лекарственных препаратов. Как правило, основывается на методах прогрессивного мышечного расслабления.
Высокую эффективность показывает работа пострадавших с посттравматическим стрессовым расстройством в группах само– и взаимопомощи. К основным психокоррекционным методам, используемых у пациентов с ПТСР, относятся:
• поддержка адаптивных навыков Я;
• формирование позитивного отношения к симптому;
• уменьшение избегания;
• изменение атрибуции смысла;
• формирование чувства "контроля над психотравмой".
Профилактика ПТСР у лиц, переживших экстремальные события, должна носить 1) комплексный характер; 2) базироваться на мультидисциплинарном подходе; 3) включать в себя медицинские, психологические и социальные мероприятия.
III. Клинические примеры и задачи
ЗАДАЧИ
I. Предварительная оценка уровня знаний по психиатрии
1. Больной жалуется на неприятные ощущения, которые возникают в разных частях тела и внутренних органах, а иногда "очень тягостные ощущения стягивания, скручивания, перевёртывания". Затрудняется в описании своих болезненных ощущений. Неоднократно обращался за помощью к врачам-интернистам, проходил обследование и лечение в терапевтической клинике. После длительной неуспешной терапии был направлен на консультацию к психиатру. Назовите описанный психопатологический синдром:
А) Ипохондрический;
Б) Невротический;
В) Паранойяльный;
Г) Сенестопатический*.
2. Больной жалуется на крайне неприятное состояние переживания отчуждения собственных ощущений, неспособность переживать эмоции. Окружающие предметы воспринимаются им как ненастоящие, люди кажутся двухмерными и плоскими фигурками. Больному трудно описать окружающим своё состояние, он не ощущает себя реально существующим. Назовите описанный синдром:
А) Деперсонализации-дереализации*;
Б) Дисморфофобии;
В) Кандинского-Клерамбо;
Г) Манихейский бред.
3. У пациента грустное выражение лица, мышление замедленно. Преобладают мысли о собственной неполноценности, безнадёжность, пессимистичность прогнозов на будущее. Отмечает угнетённое настроение, вялость, отсутствие энергии. Аппетит снижен, привычная пища – "как трава". Сон нарушен с ранними утренними пробуждениями. Настроение и активность меняется в течение суток. К вечеру состояние улучшается. Какое состояние описано:
А) Апатия;
Б) Астения;
В) Депрессия*;
Г) Дисфория.
4. Эмоциональное состояние пациента – смесь тоски, тревоги, депрессии и страха с беспричинной гневливостью и злобностью. Развивается периодически без связи с внешними обстоятельствами и ситуацией. Проявляется нарастающей угнетённой озлобленностью, хмурой депрессивности, ворчливого недовольства, параксизмальными вспышками гнева и злобы с разрушительными и агрессивными действиями. Какое состояние описано:
А) Ажитированная депрессия;
Б) Гневливая мания;
В) Дисфория*;
Г) Дистимия.
5. Больной активный, подвижный, суетливый. Сопротивляется обследованию. Говорит быстро, громко. Высказывания спонтанные, непоследовательные. Какое состояние описано?
А) Делирий;
Б) Психомоторное возбуждение*;
В) Кататоническое возбуждение;
Г) Аменция.
6. Больной доставлен в районную больницу из театра военных действий. Внешний осмотр не выявил травм и повреждений. Пациент неподвижен, лежит в неудобной позе, взглядом наблюдает за окружающим, на вопросы не отвечает, мимика и пантомимика отражает напряжённый аффект, страдание и отчаяние. При обращении к нему молчит, но лицо и шея покрывается красными пятнами, при попытке обследовать сопротивляется. Вопросы, касающиесяего участия в боевых действиях вызывает бурную вегетативную и эмоциональную реакцию. Какое состояние описано?
А) Острая реакция на стресс. Психогенный ступор*;
Б) Кататонический синдром;
В) Параноидный синдром:
Г) Специфическое расстройство личности.
7. Пациент доставлен с диагнозом пневмония из театра военных действий. На фоне высокой температуры (41 °C) у больного развилось психомоторное возбуждение – он пытался бегать по отделению, считал, что по стенам течёт вода, за окнами стреляют. Выкрикивал воинские команды, окружающих называл именами своих сослуживцев. Кричал, что "гранаты и патроны кончились". После введения седативных лекарств заснул. Утром сохранялись воспоминания о перижитом состоянии. Назовите психопатологический синдром.
А) Делириозный синдром*;
Б) Острая реакция на стресс;
В) Галлюцинаторно-параноидный синдром;
Г) Маниакальный синдром.
8. Больной держится обособленно, жестикулирует, разговаривает, бранится без наличия собеседника. При целенаправленном расспросе выясняется, что слышит голоса мужчин, которые обращаются к нему, запугивают, насмехаются, отдают приказы. Правильно называет личные сведения, понимает, что находится в психиатрической клинике, ориентирван во времени. Назовите психопатологический синдром.
А) Синдром вербального галлюциноза*;
Б) Делириозный синдром;
В) Маниакальный синдром;
Г) Военный невроз.