Раздел 6
Медицинская эффективность системы СКАЛ
Как известно, общие подходы к оценке медицинской эффективности вообще базируются как на косвенных, так и на прямых показателях.
К первым относятся те, которые, согласно опыту лечения соответствующей патологии, должны существенно влиять на достижение конечного результата – медицинского эффекта. Применительно к заболеваниям суставов такими показателями могут являться: масштабы и правильность использования современных лечебных и диагностических средств, наличие условий для их адекватного применения, длительность курирования специализированным учреждением, возможность наблюдения различными специалистами смежных профилей, осуществление комплексного лечения, его преемственность (на тех или иных отрезках времени), создание благоприятной социальной и нервно-эмоциональной ситуации во время лечения и т. д.
Как следует из представленных выше материалов, предпосылки высокой медицинской эффективности системы СКАЛ заложены в следующих ее особенностях.
Основы медицинской эффективности системы СКАЛ.
1 Специализированность помощи.
1.1 Правильность и рациональность широкого использования современных диагностических и лечебных средств.
1.2 Наличие условий для их адекватного применения.
1.3 Возможность коллегиального решения сложных вопросов.
1.4 Использование обычно малодоступных методик и оборудования.
1.5 Эффективность рекомендаций по дальнейшему лечению и вторичной профилактике после выписки больного из Центра.
2 Длительность курирования больных (по сравнению с обычными стационарами).
2.1 Возможность лекарственного маневра.
2.2 Лечение до устойчивого результата.
2.3 Обоснованность заключений об эффективности и переносимости лечения.
2.4 Пролонгированность наблюдения одним специалистом.
3 Комплексность лечебно-диагностических мероприятий.
4 Реальная возможность регулярного получения лечебно-диагностической помощи в Центре в связи с его 2-сменной работой.
5. Гибкая система устойчивого лекарственного обеспечения
(за счет Центра + приобретение препаратов больными в аптечной сети в связи с амбулаторными условиями лечения).
6 Психологическая оптимальность условий лечения (продолжение пребывания в обычной среде, сохранение рабочих мест и т. д.).
7 Концентрация специалистов, способствующая высокому профессиональному уровню и взаимозаменяемости.
8 Органическая связь амбулатории и стационара Центра.
9 Наблюдение больных специалистами смежных профилей.
10 Возможность и доступность (в отличие от НИИ и др.) оказания современной специализированной помощи значительному количеству пациентов.
Все это реализовано в работе Артрологического центра СКАЛ. В частности, врачи Центра имеют сертификаты по своим "узким" специальностям, а соответствующий стаж во многих случаях составляет 7-10 лет и более. Адекватность применяемого лечения была существенно выше, чем в контрольных группах больных традиционных амбулатории и стационара (табл. 29), и равнялась, соответственно: по базисной терапии 86,0 % против 38,0 % и 54,2 %; по противовоспалительной нестероидной терапии – 90,7 % против 54,0 % и 73,6 %; по общей стероидной терапии – 96,7 % против 50,0 % и 88,9 %; по локальной стероидной терапии – 98,7 % против 39,0 % и 60,4 %; по физиотерапии – 90,1 % против 45,0 % и 62,5 %.
Коллегиальность решения сложных лечебно-диагностических вопросов имела место как внутри каждого отделения (с заведующим и коллегами), так и при контактах специалистов различного профиля (см. раздел 4).
Длительность курсового лечения оказалась поначалу даже чрезмерной (до 3–4 месяцев), но по мере накопления соответствующего опыта снизилась до 1,5–2 месяцев. Этот показатель, тем не менее, значительно превосходит обычную продолжительность ведения больного в традиционных, в т. ч. артрологических стационарах (до 27,9 дней). При этом каждый пациент имел одного и того же лечащего артролога (за исключением случаев болезни последнего и т. п.). Комплексность лечебных мероприятий обеспечивалась во всех случаях.
Возможность регулярного получения лечебно-диагностической помощи была определена 2-сменной работой каждого подразделения.
Устойчивость лекарственного обеспечения обусловливалась его бесплатным назначением (в пределах МЭС’ов ОМС) при проведении инъекционных и др. процедур в Центре, а также посредством приобретения выписанных медикаментов в аптечной сети – для амбулаторного применения.
Психологическая оптимальность условий лечения каждого больного (которое в значительной степени осуществлялось вне стен лечебного учреждения, т. е. в привычной среде) оказалась весьма важной в годы перестройки. Так многие из работающих пациентов соглашались на лечение в МГАЦ только убедившись, что речь идет об амбулаторном ведении (и во внерабочее время). Это снимало беспокойство по поводу возможной потери места службы.
Возможность оказания современной специализированной помощи значительному количеству пациентов была реализована уже на первых этапах работы МГАЦ (табл. 2). Так обращаемость больных составляла более 7 тыс. в год. При этом курсовое лечение имели 71,5 % (полностью завершали – 63,3 %), плюс к этому развернутые консультации получали 2120 больных (непоказанных для СКАЛ по различным обстоятельствам).
В отличие от специализированных НИИ и ведомственных учреждений, оказание лечебно-диагностической помощи в МГАЦ является максимально доступным. Об этом свидетельствует и количество больных, получивших ее, и широкое направление пациентов из всех районов Москвы (табл. 1). В качестве косвенного подтверждения можно рассматривать (табл. 4–5) и широкий спектр патологии суставов, представленных в Центре (не ограниченном жесткой научной тематикой).
Прямыми показателями уровня медицинской эффективности являются конкретные результаты лечения – качество и масштабы помощи.
Данные, характеризующие лечебную эффективность МГАЦ, сопоставлялись с соответствующей информацией, касающейся обычных организационных форм лечения больных. И поскольку курирование в МГАЦ рассматривается как эквивалент стационарной помощи, то для сравнения с ним брались 2 близкие по характеру патологии и половозрастному составу группы больных, получивших традиционное госпитальное лечение. При этом период курсового курирования в МГАЦ сопоставлялся: а) с аналогичным по длительности временным отрезком, в течение которого осуществлялось лечение в обычном стационаре и последующее наблюдение в территориальной поликлинике (первая контрольная группа) и б) с периодом пребывания в обычном стационаре (вторая контрольная группа).
При этом имелось ввиду, что сопоставление исследуемой и 1-й контрольной групп выявит особенности, не связанные с самой по себе различной продолжительностью наблюдения пациентов в МГАЦ и обычном стационаре, а отражающие реальную ситуацию, в которой выписанные оттуда больные оказываются через одинаковое время после начала лечения в упомянутых учреждениях.
Сопоставление со 2-й контрольной группой будет демонстрировать различия, обусловленные всем комплексом особенностей МГАЦ по сравнению с обычным стационаром (в том числе и весьма различной продолжительностью курирования).
Из табл. 28 следует, что сопоставляемые опытная и соответствующие контрольные группы вполне адекватны по структуре патологии и половозрастному составу.
В табл. 29 представлены сравнительные характеристики объема лечебной помощи больным МГАЦ и контрольных групп. Из них следует, что, судя по подавляющему большинству показателей, пациенты Центра получают лечение более высокого качества, чем больные 1-й и 2-й контрольных групп. Это относится к объему и адекватности использования современных средств лечения, а также к полноценности лечебных комплексов в целом.
При сопоставлении результатов лечения (табл. 30) использовались следующие критерии: а) значительное улучшение – выздоровление или значительная ремиссия (при минимальных дозах поддерживающей терапии или без нее); б) улучшение – полная или значительная ремиссия на умеренных дозах поддерживающей терапии или выраженная ремиссия без поддерживающей терапии; в) незначительное улучшение; г)ухудшение. Достижение любой степени ремиссии на значительных дозах поддерживающей терапии рассматривалось как улучшение или незначительное улучшение лишь при очень тяжелой патологии суставов.
Таблица 28
Общая характеристика сопоставляемых групп: основной (больные МГАЦ) и контрольных
Таблица 29
Характеристика лечебной помощи, получаемой больными МГАЦ и контрольных групп