Рис. 65.Схема связок голеностопного сустава с латеральной (а) и медиальной (б) сторон.
Медиальная, lig. mediále (deltoideum), имеет вид пластинки, напоминающей греческую букву дельту, идет от медиальной лодыжки и расходится книзу веером к трем костям - таранной, пяточной и ладьевидной; латеральная состоит из трех пучков, идущих от латеральной лодыжки в трех разных направлениях: вперед - lig. talofibuláre antérius, вниз - lig. calcaneofibuláre и назад - lig. tabofibiláre postérius. По характеру своего строения голеностопный сустав представляет блоковидное сочленение. Движения происходят вокруг фронтальной оси, проходящей через блок таранной кости, причем стопа то поднимается кверху своим носком (разгибание), то опускается книзу (сгибание). Амплитуда этих движений равняется 63–66°. При сгибании возможны также очень небольшие боковые движения, так как в этом положении более узкий задний участок блока таранной кости не так крепко охватывается вилкой костей голени. Наоборот, при разгибании эти движения совершенно невозможны вследствие того, что блок плотно ущемляется в вилке лодыжек.
Голеностопный сустав получает питание от réte malleolare mediále et laterále, образованных лодыжковыми ветвями a. tibialis ant., a. tibiális post, et а. реrоnéа. Венозный отток происходит в глубокие вены голени - vv. tibiáles anterióres, vv. tibiáles posterióres, v. реrоnéа. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nódi lymphátici poplitei. Капсула сустава иннервируется из n. tibiális et. n. peronéus profúndus.
2. В сочленениях между костями предплюсны, articulatiónes intertárseae, различают 4 сустава:
А. Подтаранный сустав, art. subtaláris, образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, представляющими в общем отрезки цилиндрической поверхности.
Б. Таранно-пяточно-ладьевидный сустав, art. talocalcaneonaviculáris, лежит кпереди от подтаранного и составляется из почти шаровидной головки таранной кости, соответствующей ей суставной впадины, образованной ладьевидной костью, суставной фасеткой на sustentáculum táli пяточной кости и lig. calcaneonaviculáre plantáre, заполняющей промежуток между sustentáculum и задним краем os naviculáre и содержащей в своей толще слой волокнистого хряща, fibrocartilágo navicularis. Суставная капсула с тыльной стороны укреплена lig. talonaviculáre и с подошвенной стороны lig. canacaneonaviculáre plantáre.
Между обоими названными суставами проходит костный канал - sínus társi, в котором залегает крепкая связка, lig. talocalcáneum interósseum, протягивающаяся между таранной и пяточной костями.
В. Пяточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea, образован обращенными навстречу друг другу суставными поверхностями пяточной и кубовидной костей. Он принимает участие в движениях подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного сочленений, увеличивая их объем. Art. calcaneocuboídea вместе с соседним с ним art. talonaviculáre описывается также под общим именем поперечного сустава предплюсны, art társi transvérsa.
Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboídea и art. talonaviculáris в отдельности, поперечный сустав имеет еще общую обоим сочленениям связку, весьма важную по своему практическому значению. Это lig. bifurcátum - связка, которая задним своим концом берет начало на верхнем краю пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна, lig. calcaneonaviculáre, прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая, lig. calcaneocuboídeum, прирастает к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка является "ключом" поперечного сустава, так как только путем ее перерезки можно достигнуть широкого расхождения суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном суставе.
Г. Клиноладьевидный сустав, art. cuneonaviculáris, образован путем сочленения задних суставных площадок клиновидных костей с тремя фасетками дистальной суставной поверхности ладьевидной кости.
Что касается движений в artt. intertárseae, то здесь прежде всего происходит вращение пяточной кости вместе с ладьевидной и передним концом стопы вокруг сагиттальной оси с объемом движений в 55° (ось эта идет косо, вступая на тыльной стороне в головку таранной кости и выходя со стороны подошвы на боковой поверхности calcáneus). При вращении стопы внутрь (пронация) приподнимается ее латеральный край, а тыл стопы обращается в медиальную сторону; наоборот, при вращении кнаружи (супинация) приподнимается медиальный край с обращением тыла стопы в латеральную сторону. Кроме того, здесь возможно приведение и отведение вокруг вертикальной оси, когда кончик стопы отклоняется от средней линии медиально и латерально. Наконец, может быть еще разгибание и сгибание вокруг фронтальной оси. Движения вокруг трех осей совершаются и в art. talocalcaneonaviculáris, являющемся сложным шаровидным суставом. Все эти движения невелики и обычно комбинируются вместе, так что одновременно с супинацией происходит приведение передней части стопы и небольшое сгибание, или же наоборот: пронация сопровождается отведением и разгибанием.
В целом же голеностопный сустав в сочетании с artt. intertárseae дает возможность большой свободы движений стопы по типу многоосного сустава.
3. Предплюсне-плюсневые суставы, artt. tarsometatárseae, соединяют кости второго ряда предплюсны с плюсневыми костями. Artt. tarsometatárseae - типичные тугие суставы, незначительная подвижность в которых служит для придания эластичности своду стопы. Отдельные суставные капсулы имеют сочленения I плюсневой кости и медиальной клиновидной, сочленения II и III плюсневых костей - с кубовидной. Предплюсне-плюсневые суставы подкрепляются посредством тыльных, подошвенных и межкостных связок, ligg. tarsometatársea dorsália, plantária et cuneometatársea interóssea.
Межплюсневые суставы, artt. intermetatárseae, образуются обращенными друг к другу поверхностями плюсневых костей; их суставные щели часто сообщаются с полостью artt. tarsometatárseae. Суставы укреплены поперечно идущими ligg. metatársea dorsália, plantária et interóssea.
4. Сочленения костей пальцев: А. Плюснефаланговые сочленения, artt. metatarsophalángeae, между головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг, по характеру устройства и связочному аппарату похожи на аналогичные сочленения кисти. Движения в суставах в общем такие же, как и на кисти в соответствующих сочленениях, но ограничены. Если не считать легкого отведения пальцев в сторону и обратного движения (приведение), то существует только разгибание и сгибание всех пальцев, причем разгибание совершается в бóльших размерах, чем сгибание, в противоположность тому, что мы имеем на кисти.
Б. Межфаланговые сочленения, artt. interphalángeае pédis, не отличаются по своему устройству от подобных же сочленений на руке. Нужно заметить, что часто дистальная и средняя фаланги на V пальце бывают сращены между собой костно.
Суставы стопы васкуляризуются из ветвей árcus plantáris и r. plantáris profundus a. dorsalis pedis. Венозный отток происходит в глубокие вены нижней конечности - vv. tibiáles antérior et postérior, v. регоnéа. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nódi lymphátici poplitei. Иннервация капсул суставов обеспечивается ветвями nn. plantáres mediális et laterális u nn. peronéi superficiális et profúndus.
На рентгеновских снимках области голеностопного сустава и стопы получается одновременное изображение дистального отдела костей голени и всех костей стопы. На заднем снимке область incisúra fibuláris tibiae имеет вид выступа, вследствие чего ее называют третьей лодыжкой - malléolus tértius. На эту область наслаивается дистальный отдел fibula, благодаря чему получается впечатление отломка.
Стопа как целое. Стопа устроена и функционирует как упругий подвижный свод. Сводчатое строение стопы отсутствует у всех животных, включая антропоидов, и является характерным признаком для человека, обусловленным прямохождением. Такое строение возникло в связи с новыми функциональными требованиями, предъявленными к человеческой стопе: увеличение нагрузки на стопу при вертикальном положении тела, уменьшение площади опоры в сочетании с экономией строительного материала и крепостью всей постройки.
Комплекс костей стопы, соединенных почти неподвижно при помощи тугих суставов, образует так называемую твердую основу стопы, в состав которой входит 10 костей: os naviculáre, ossa cuneifórmia mediale, intermédium, laterále, os cuboídeum, ossa metatarsália I, II, III, IV, V.
Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plantáre lóngum - длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberósitas óssis cuboídei и поверхностными - к основанию плюсневых костей.