Сегментарное строение почки. В почке 4 трубчатые системы: артерии, вены, лимфатические сосуды и почечные канальцы. Отмечается параллелизм между сосудами и экскреторным деревом (сосудисто-экскреторные пучки) (см. рис. 167). Наиболее выражено соответствие между внутриорганными ветвями почечной артерии и почечными чашками. Исходя из этого соответствия, для хирургических целей в почке различают сегменты, составляющие сегментарное строение почки.
Различают пять сегментов в почке: 1) верхний - соответствует верхнему полюсу почки; 2, 3) верхний и нижний передние - расположены спереди лоханки; 4) нижний - соответствует нижнему полюсу почки; 5) задний - занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.
Мочеточник, uréter, представляет собой трубку около 30 см длиной. Диаметр его равняется 4–7 мм. От лоханки мочеточник непосредственно за брюшиной идет вниз и медиально в малый таз, там он направляется ко дну мочевого пузыря, стенку которого прободает в косом направлении. В мочеточнике различают pars abdominális - до места его перегиба через línea terminális в полость малого таза и pars pelvína - в этом последнем. Просвет мочеточника не везде одинаков, имеются сужения. 1) близ перехода лоханки в мочеточник, 2) на границе между pártes abdominális и pelvína, 3) на протяжении pars pelvína и 4) около стенки мочевого пузыря. У женщины мочеточник короче на 2–3 см и отношения его нижней части к органам иные, чем у мужчины. В женском тазу мочеточник идет вдоль свободного края яичника, затем у основания широкой связки матки ложится латерально от шейки матки, проникает в промежуток между влагалищем и пузырем и прободает стенку последнего в косом, как и у мужчины, направлении.
Строение. Стенка мочеточника, так же как и лоханки с чашками, состоит из трех слоев: наружного - из соединительной ткани, túnica adventítia, внутреннего - túnica mucósa, покрытого переходным эпителием, снабженного слизистыми железками; между túnica adventítia и túnica mucósa располагается túnica musculáris. Последняя состоит из двух слоев (внутреннего - продольного и наружного - циркулярного), которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствуют обратному току мочи из пузыря в мочеточник.
У места впадения мочеточника в пузырь имеется третий, самый наружный продольный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой пузыря и участвует в выбрасывании мочи в пузырь.
Мочеточник на рентгенограмме имеет вид длинной и узкой тени, идущей от почки до мочевого пузыря. Контуры его четкие и гладкие. Мочеточник образует искривления в двух плоскостях - сагиттальной и фронтальной. Практическое значение имеют искривления во фронтальной плоскости: в поясничной части в медиальную сторону, а в тазовой - в латеральную. Иногда мочеточник в поясничной части выпрямлен. Искривление тазовой части постоянно.
По ходу мочеточника отмечается, кроме описанных выше анатомических сужений, ряд физиологических сужений, появляющихся и исчезающих во время перистальтики.
Мочеточник получает кровь из нескольких источников. К стенкам pélvis renális и верхнего отдела мочеточника подходят ветви a. renális. В месте перекреста с a. testiculáris (или a. ovárica) от последней к мочеточнику тоже отходят ветви. К средней части мочеточника подходят rr. uretérici (из аорты, a. ilíaca commúnis или a. ilíaca intérna). Pars pelvína мочеточника питается из a. rectális média и из aa. vesicáles inferióres.
Венозная кровь оттекает в v. testiculáris (или v. ovárica) и v. ilíca intérna.
Отток лимфы происходит в поясничные и подвздошные лимфатические узлы.
Нервы мочеточника симпатического происхождения: к верхнему отделу они подходят из pláxus renális; к нижней части pars abdominális - из pléxus uretéricus; к pars pelvína - из pléxus hypogástricus inférior. Кроме того, мочеточники (в нижней части) получают парасимпатическую иннервацию из nn. splánchnici pelvíni.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Мочевой пузырь, vésica urinária (рис. 169), представляет вместилище для скопления мочи, которая периодически выводится через мочеиспускательный канал.
Рис. 169.Женский мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.
1 - tun. muscularis (stratum externum); 2 - tun. muscularis (stratum circulare); 3 - tun. mucosa; 4 - ostium urcteris; 5 - plica intcrureterica; 6 - trigonum vesicae; 7 - ostium urethrae internum; 8 - urethra; 9 - ostium urethrae externum.
Вместимость мочевого пузыря в среднем 500–700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Форма мочевого пузыря и его отношение к окружающим органам значительно изменяются в зависимости от его наполнения. Когда мочевой пузырь пуст, он лежит целиком в полости малого таза позади sýmphysis púbica, причем сзади его отделяют от réctum у мужчины семенные пузырьки и конечные части семявыносяших протоков, а у женщин - влагалище и матка. При наполнении мочевого пузыря мочой верхняя часть его, изменяя свою форму и величину, поднимается выше лобка, доходя в случаях сильного растяжения до уровня пупка. Когда мочевой пузырь наполнен мочой, он имеет яйцевидную форму, причем его нижняя, более широкая укрепленная часть - дно, fúndus vésicae, обращена вниз и назад но направлению к прямой кишке или влагалищу; суживаясь в виде шейки, cérvix vésicae, он переходит в мочеиспускательный канал, более заостренная верхушка, ápex vésicae, прилежит к нижней части передней стенки живота. Лежащая между ápex и fúndus средняя часть называется телом, córpus vésicae. От верхушки к пупку по задней поверхности передней брюшной стенки до ее средней линии идет фиброзный тяж, lig. umbilicále mediánum.
Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. Передней своей поверхностью он прилежит к лобковому симфизу, от которого отделен рыхлой клетчаткой, выполняющей собой так называемое предпузырное пространство, spátium prevesicále (рис. 170).
Рис. 170.Мочевой пузырь мужчины в пустом (а) и наполненном (б) состоянии; срединный сагиттальный разрез.
1 - tun. muscularis vesicae urinariae; 2 - cavum vesicae; 3 - urethra; 4 - prostata; 5 - ductus deferens; 6 - lig. umbilicale medianum; 7 - peritoneum; 8 - разрез symphysis pubica; 9 - передняя брюшная стенка; 10 - предпузырное пространство; х - х - горизонтальная плоскость, проходящая через нижний край symphysis pubica; у - у - плоскость тазового входа.
Верхняя часть пузыря подвижнее нижней, так как последняя фиксирована связками, образующимися за счет fáscia pélvis, а у мужчины также сращением с предстательной железой. У мужчины к верхней поверхности пузыря прилежат петли кишок, у женщины - передняя поверхность матки. Когда пузырь растягивается мочой, верхняя его часть поднимается кверху и закругляется, причем пузырь, выступая над лобком, поднимает вместе с собой и брюшину, переходящую на него с передней брюшной стенки. Поэтому возможно произвести прокол стенки растянутого мочевого пузыря через передние брюшные покровы, не затрагивая брюшины.
Сзади брюшина переходит с верхнезадней поверхности мочевого пузыря у мужчин на переднюю поверхность прямой кишки, образуя excavátio rectovesicális, а у женщин - на переднюю поверхность матки, образуя excavátio vesicouterina.
Кроме túnica serósa, только частично являющейся составной частью стенки пузыря, покрывающей его заднюю стенку и верхушку, стенка мочевого пузыря состоит из мышечного слоя, túnica musculáris (гладкие мышечные волокна), téla submucósa и túnica mucósa. В túnica musculáris различают три переплетающихся слоя: 1) strátum extérnum, состоящий из продольных волокон; 2) strátum médium - из циркулярных или поперечных; 3) strátum intérnum - из продольных и поперечных. Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу мочевого пузыря, уменьшающую при своем сокращении его полость и изгоняющую из него мочу (m. detrúsor urínae - изгоняющий мочу).
Средний слой наиболее развит, особенно в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, óstium uréthrae intérnum, где он образует сжиматель пузыря, m. sphíncter vésicae. Вокруг каждого устья мочеточников также образуется подобие сфинктеров за счет усиления круговых волокон внутреннего мышечного слоя.