Рис. 138.Прямая кишка и заднепроходный канал (вскрыты спереди).
1 - folliculi lymphatici; 2 - columnae anales; 3 - sinus analis; 4 - zona hemorrhoidalis; 5 - cutis; 6 - m. sphincter ani externus; 7 - m. sphincter ani internus; 8 - tun. musfcularis (stratum longitudinale); 9 - plexus hemorrhoidalis; 10 - tun. muscularis (stratum circulare); 11 - plica transversalis recti; 12 - tun. mucosa.
Верхний отдел réctum, соответствующий flexúra sacrális, помещается в тазовой полости и называется pars pelvina; по направлению к flexúra perinealis он расширяется, образуя ампулу - ámpulla récti, диаметром 8-16 см, но может увеличиваться при переполнении или атонии до 30–40 см.
Конечная часть récti, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canális anális, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием, ánus (кольцо - греч. próktos; отсюда название воспаления - proctitis). Окружность этого отдела более стабильна, составляет 5–9 см. Длина кишки составляет 13–16 см, из которых 10–13 см приходится на тазовый отдел, а 2,5–3 см - на анальный. По отношению к брюшине в прямой кишке различают три части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интраперитонеально, с короткой брыжейкой - mesoréctum, среднюю, расположенную мезоперитонеально, и нижнюю - экстраперитонеальную.
С развитием хирургии прямой кишки в настоящее время удобнее пользоваться делением ее на пять отделов: надамиулярный (или ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или canális anális).
Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенных между ними мышечной пластинки слизистой оболочки, lámina musculáris mucósae, и подслизистой основы, téla submucósa.
Слизистая оболочка, túnica mucósa, благодаря развитому слою подслизистой основы собирается в многочисленные продольные складки, легко разглаживающиеся при растягивании стенок кишки. В canális anális продольные складки в количестве 8-10 остаются постоянными в виде так называемых colúmnae análes. Углубления между ними носят название анальных пазух, sínus análes, которые особенно хорошо выражены у детей. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий canális anális.
Анальные пазухи, или, как их называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов.
В толще тканей между пазухами и заднепроходным отверстием находится венозное сплетение; его болезненное, сильно кровоточащее расширение называют геморроем.
Кроме продольных складок, в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plícae transversáles récti, аналогичные полулунным складкам сигмовидной кишки. Однако они отличаются от последних малым числом (3–7) и винтообразным ходом, способствующим поступательному движению каловых масс. Подслизистая основа, téla submucósa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.
Мышечная оболочка, túnica musculáris, состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного. Внутренний утолщается в верхней части промежностного отдела до 5–6 мм и образует здесь внутренний сфинктер, m. sphíncter áni intérnus, высотой 2–3 см, оканчивающийся на месте соединения анального канала с кожей. (Непосредственно под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон - m. sphíncter áni extérnus, входящий в состав мышц промежности).
Продольный мышечный слой не группируется в téniae, как в cólon, а распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу продольные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход, m. levátor áni (мышца промежности), и частично с наружным сфинктером.
Из приведенного описания видно, что конечный отрезок кишечника - прямая кишка - приобретает черты проводникового отдела пищеварительной трубки, как и начальная ее часть - нитевод. В этих обоих отрезках пищеварительного канала слизистая оболочка имеет продольные складки, мускулатура располагается в два сплошных слоя (внутренний - круговой, суживающий и наружный - продольный, расширяющий), причем по направлению к отверстию, открывающемуся наружу, миоциты дополняются исчерченными произвольными волокнами. Сходство имеется и в развитии: по обоим концам первичной кишки в процессе эмбриогенеза происходит прорыв слепых концов трубки - глоточной перепонки при образовании пищевода и клоачной - при образовании прямой кишки. Таким образом, сходство развития и функции (проведение содержимого) пищевода и прямой кишки определяет и известное сходство их строения.
Указанными чертами сходства с пищеводом конечная часть прямой кишки отличается от остальной ее части, которая развивается из энтодермы и содержит гладкую мускулатуру.
Топография прямой кишки. Кзади от прямой кишки находятся крестец и кончик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними не покрытому ею участку мочевого пузыря, а еще ниже - к предстательной железе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани, séptum rectovaginále.
Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и кончика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек, что облегчает при операциях отделение и удаление кишки вместе с ее фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.
Рентгеноанатомия толстой кишки. Как показывает рентгенологическое исследование толстой кишки (рис. 139), при сильном сокращении продольной мускулатуры какого-либо отдела длина его становится меньше, а háustrae cóli ясно обозначаются, так что общий вид данного отдела становится похожим на связку винных ягод. При расслаблении мускулатуры и переполнении просвета кишки контрастной массой háustrae cóli сглаживаются и как характерный признак толстой кишки в том или ином участке временно исчезают.
Рис. 139.Рентгенограмма толстой кишки; прямая проекция.
1 - слепая кишка: 2 восходящая ободочная кишка: 3 - правый изгиб ободочной кишки; 4 - поперечная ободочная кишка; 5 - левый изгиб ободочной кишки; 6 - нисходящая ободочная кишка; 7 - сигмовидная ободочная кишка; 8 - прямая кишка.
У живого положение толстых кишок более низкое, чем на трупе. Cólon transvérsum никогда не имеет вида дуги, обращенной выпуклостью краниально, как это наблюдается иногда при вскрытии брюшной полости трупа, находящегося в лежачем положении. Обычно поперечная ободочная кишка расположена поперечно, косо или провисает наподобие гирлянды до уровня подвздошных костей, образуя дугу, обращенную выпуклостью вниз. Червеобразный отросток слепой кишки также располагается по-разному. Если место впадения отростка в caecum принять за центр круга, то отросток может располагаться но любому радиусу, чаще всего он направлен вниз и медиально.
Изменчивость положения червеобразного отростка у одного и того же индивидуума, т. е. подвижность его, обусловленная перистальтикой и давлением соседних органов, есть характерный признак нормы, ибо воспаленный отросток фиксируется спайками в каком-либо положении.
Эндоскопия толстой кишки. При ректороманоскопии (т. е. при осмотре живого с помощью особого прибора ректороманоскопа) слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишки имеет равномерную розовую окраску. Хорошо видны поперечные и продольные складки, а также анальные пазухи.
Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesentérica supérior et a. mesentérica inférior. Кроме того, к среднему и нижнему отделам прямой кишки подходят ветви от a. ilíaca intérna - аа. rectáles media et inférior. При этом a. rectális inférior является ветвью a. pudénda intérna. Вены толстой кишки в разных отделах ее распространяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки. Они впадают через v. mesentérica supérior и v. mesentérica inférior в v. pórtae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. ilíaca intérna (в систему нижней полой вены).
Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20–50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишки делят на 3 группы:
1. Узлы слепой кишки и червеобразного отростка - nódi lymphátici ileocólici.
2. Узлы ободочной кишки - nódi lymphátici cólici (déxtri, médii et sinístri, а также mesentérici infériores).