Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании (см. рис. 130; рис. 132) начальная часть двенадцатиперстной кишки - ампула, ampulla duodeni (bulbus duodeni), имеет вид треугольной тени, обращенной основанием к привратнику, от которого в момент сокращения последнего отделена просветлением, соответствующим сокращенному привратнику. Диаметр ампулы больше, чем остальной части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические границы ее: от просветления на месте привратника до вершины треугольной тени ее, а на трупе - or válvula pylóri до первой круговой складки слизистой оболочки. Слизистая ампулы, как и в привратнике, имеет продольные складки, в то время как в остальной части duodéni складки циркулярные. Эти особенности строения ампулы связаны с тем, что она развивается не из средней кишки, как вся duodénum, а из передней.
Рис. 132.Рентгенограмма желудочно-кишечного тракта.
1 - желудок; 2 - двенадцатиперстная кишка; 3 - тощая и подвздошная кишка.
Форма и положение двенадцатиперстной кишки у человека крайне варьируют. Различают три варианта формы и положения ее.
1. Duodénum в виде подковы, при этом выражены все 4 части ее.
2. Duodénum в виде круто изогнутой петли, расположенной вертикально; при этом вследствие крутого изгиба и вертикального положения выделяются только pars descéndens и pars ascéndens.
3. Duodénum в виде круто изогнутой петли, расположенной фронтально. Вследствие крутого изгиба и горизонтального положения различаются только pars supérior и pars horizontális. Между тремя вариантами наблюдаются переходные формы.
Многообразие форм и положения двенадцатиперстной кишки обусловлено различной степенью фиксации duodéni к брюшной стенке (иногда в начальной части имеется даже небольшая брыжейка) и подвижностью желудка.
Встречается также ряд вариантов развития и положения duodéni: 1) situs invérsus partiális duodéni - положение двенадцатиперстной кишки представляет зеркальное изображение ее нормальной топики; 2) duodénum móbile - удлиненная и подвижная двенадцатиперстная кишка складывается в петли; 3) invérsio duodéni - нисходящая часть идет не вниз, а поднимается вверх и влево, образуя букву П.
Тощая и подвздошная кишка. Тощую и подвздошную кишку объединяют под общим названием intestínum ténue mesenteriále, так как весь этот отдел в отличие от duodénum покрыт брюшиной полностью и прикрепляется к задней брюшной стенке посредством брыжейки. Хотя резко выраженной границы между jejúnum, тощей кишкой (название происходит от того, что на трупе этот отдел обычно оказывается пустым), и ileum, подвздошной кишкой, не имеется, как на эго было указано выше, однако типичные части обоих отделов (верхняя часть jejúnum и нижняя - ileum) имеют ясные различия: jejúnum имеет больший диаметр, стенка ее толще, она богаче снабжена сосудами (отличия со стороны слизистой оболочки будут указаны ниже). Петли брыжеечной части тонкой кишки располагаются главным образом в mesogástrium и hypogástrium, при этом петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки - главным образом справа от срединной линии. Брыжеечная часть тонкой кишки прикрыта спереди на большем или меньшем протяжении сальником (серозный брюшинный покров, спускающийся сюда с большой кривизны желудка). Она лежит как бы в рамке, образованной сверху поперечной ободочной кишкой, с боков - восходящей и нисходящей, внизу петли кишки могут спускаться в малый таз; иногда часть петель располагается спереди от ободочной кишки. Приблизительно в 2 % случаев на подвздошной кишке, на расстоянии около 1 м от ее конца, находят отросток - divertículum Meckelii (остаток части эмбрионального желточного протока). Отросток имеет длину 5–7 см, приблизительно одинакового калибра с подвздошной кишкой и отходит от стороны, противоположной прикреплению к кишке брыжейки.
Строение.Слизистая оболочка, túnica mucósa, тонкой кишки имеет матовый бархатистый вид от покрывающих ее многочисленных кишечных ворсинок, villi intestináles (рис. 133).
Рис. 133.Строение ворсинок тонкой кишки.
1 - plexus nervosus villi; 2 - epitelium; 3 - tun. muscularis mucosae; 4, 15 - folliculi lymphatici solitarii; 5 - tela submucosa; 6 - plexus submucosus; 7, 8 - stratum circulare и stratum longitudinale мышечной оболочки; 9 - plexus myentericus; 10 - n. intestinalis; 11 - a. et v. intestini; 12 - tun. serosa; 13 - plexus lymphaticus subserosus; 14 - plexus lymphaticus submucosus; 16 - vas lymphaticum centrale; 17 - plexus rasculosus villi
Ворсинки представляют собой отростки слизистой оболочки длиной около 1 мм, покрыты, как и последняя, цилиндрическим эпителием и в центре имеют лимфатический синус и кровеносные капилляры. Функция ворсинок - всасывание питательных веществ, подвергшихся действию желчи, поджелудочного и кишечного сока, выделяемого кишечными железами; при этом белки и углеводы всасываются по венозным сосудам и проходят контроль печени, а жиры - по лимфатическим. Число ворсинок больше всего в тощей кишке, где они тоньше и длиннее. Кроме пищеварения в полости кишки, существует пристеночное пищеварение. Оно совершается в микроворсинках, видимых только под электронным микроскопом и содержащих пищеварительные ферменты.
Всасывательная площадь слизистой оболочки тонкой кишки значительно увеличена благодаря наличию в ней поперечных складок, называемых круговыми складками, plícae circuláres (рис. 134). Складки эти состоят только из слизистой оболочки и подслизистой основы (túnica musculáris в них не участвует) и являются постоянными образованиями, не исчезающими даже при растяжении кишечной трубки. Круговые складки не во всех отделах тонкой кишки носят одинаковый характер.
Рис. 134.Слизистая оболочка тонкой кишки.
а - тощая кишка: 1 - plicae circulares; 2 - tun. serosa; 3 - место прикрепления mesenterium; в - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки: 1 - papilla duodeni minor; 2 - зонд, введенный в ductus pancreaticus accessorius; 3 - plica longitudinalis duodeni; 4 - plica circularis; 5, 6 - зонды, введенные в ductus pancreaticus и ductus choledochus.
Кроме циркулярных складок, на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки имеется продольная складчатость в самом начале ее, в области ampulla (búlbus) и продольная plíca longitudinális duodéni, расположенная на медиальной стенке нисходящей части; plíca longitudinális duodéni имеет вид валика и заканчивается сосочком, papílla duodéni májor (см. рис. 134). На papílla duodéni májor открываются одним общим отверстием желчевыносящий проток печени и выводной проток поджелудочной железы. Этим объясняется название расширения (ампулы) тотчас перед выходным отверстием протока - ámpulla hepatopancreática. Проксимально от papílla duodéni májor находится второй сосочек меньшей величины - papílla duodéni mínor (на нем открывается добавочный проток поджелудочной железы) (см. рис. 134). По всему протяжению тонкой кишки, а также, как это будет указано ниже, и толстой расположены в слизистой оболочке, не заходя в подслизистую основу, многочисленные маленькие простые трубчатые железки, glándulae intestináles; они выделяют кишечный сок. В двенадцатиперстной кишке, преимущественно в верхней ее половине, имеется другой вид желез - glándulae duodenáles, которые в отличие от glándulae intestináles располагаются в подслизистой основе. По строению они сходны с пилорическими железами желудка. В тонкой кишке имеется лимфатический аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Он представлен одиночными фолликулами, follículi lymphátici solitárii, и их скоплениями - групповыми лимфатическими фолликулами, follículi lymphátici aggregáti.
Follículi lymphátici solitarii разбросаны по всей тонкой кишке в виде беловатых возвышений величиной с просяное зерно (рис. 135).