Рис. 130. Желудок в виде удлиненного крючка (рентгенограмма).
Большое влияние на форму и положение желудка оказывает тонус его мускулатуры.
Представление о тонусе желудка в рентгеновском изображении дает характер "развертывания" стенок желудка при заполнении его пищей. Натощак желудок находится в спавшемся состоянии, а при попадании в него пищи начинает растягиваться, плотно охватывая свое содержимое. В желудке с нормальным тонусом первые порции пищи располагаются в виде треугольника, обращенного основанием кверху, к газовому пузырю. Воздушный пузырь, ограниченный сводом желудка, имеет форму полушария.
При пониженном (в пределах нормы) тонусе желудка треугольник, образуемый пищей, имеет удлиненную форму с острой вершиной, а воздушный пузырь напоминает вертикальный овоид, суживающийся книзу. Пища, не задерживаясь, падает на большую кривизну, как в вялый мешок, оттягивает ее книзу, вследствие чего желудок удлиняется и приобретает форму чулка и вертикальное положение.
Форма желудка изучается при полном контрастном его наполнении. При частичном наполнении можно видеть рельеф слизистой оболочки. Складки слизистой желудка образуются при сокращении lámina musculáris mucósae, изменении тургора и набухании тканей, при весьма рыхлой структуре подслизистой основы, допускающей подвижность слизистой оболочки относительно других слоев (рис. 131).
Рис. 131. Рельеф слизистой оболочки желудка (рентгенограмма).
1 - свод желудка; 2 - продольные складки в теле желудка.
Преобладающая картина рельефа слизистой в различных отделах желудка такова: в pars cardiáca - сетчатый рисунок; вдоль curvatúra mínor - продольные складки; вдоль curvatúra májor - зубчатый контур, так как складки в córpus ventrículi - продольные и косые; в ántrum pylóricum - преимущественно продольные, а также радиальные и поперечные.
Вся эта картина рельефа слизистой обусловлена складками задней стенки, так как на передней стенке их мало. Направление складок соответствует продвижению пищи, поэтому рельеф слизистой оболочки крайне изменчив.
Эндоскопия желудка. Непосредственное наблюдение за полостью желудка больного возможно также с помощью особого оптического прибора гастроскопа, вводимого через пищевод в желудок и позволяющего производить осмотр желудка изнутри (гастроскопия).
Гастроскопически определяются складки слизистой оболочки, которые извиваются в различных направлениях, напоминая рельеф мозговых извилин. В норме кровеносные сосуды не видны. Можно наблюдать движения желудка. Данные гастроскопии дополняют рентгеновское исследование и позволяют изучить более тонкие детали строения слизистой оболочки желудка.
Артерии желудка происходят из trúncus coeliacus и a. lienális. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gástrica sinistra (из trúncus coeliacus) и a. gastrica déxtra (из a. hepática commúnis), по большой - аа. gastroepiplóica sinistra (из a. lienális) et gastroepiplóica déxtra (из a. gastroduodenális). К fórnix желудка подходят aa. gástricae bréves из a. lienális. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается, артерии выпрямляются. Вены, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. pórtae. Отводящие лимфатические сосуды идут от разных частей желудка в разных направлениях.
1. От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка, - к цепочке nodi lymphatici gástrici simstri, расположенной на малой кривизне по ходу a. gástrica sinistra. По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными передними и непостоянными задними околокардиальными вставочными узелками.
2. От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфатические сосуды идут по ходу a. gastroepiplóica sinistra и аа. gástricae bréves к узлам, лежащим в воротах селезенки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой.
3. От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepiplóica déxtra, nodi lymphatici gastroepyploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduodenális, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печеночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов этой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов.
4. От небольшой территории малой кривизны у привратника сосуды следуют по ходу a. gástrica déxtra к указанному печеночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны.
Нервы желудка - это ветви n. vágus et trúncus sympáthicus. N. vágus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет m. sphincter pylóri. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.
ПРОИЗВОДНЫЕ СРЕДНЕЙ КИШКИ
ТОНКАЯ КИШКА
Intéstinunt ténue (от греч. énteron, отсюда воспаление слизистой оболочки кишки - enterítis), тонкая кишка, начинается у pylórus и, образовав на своем пути целый ряд петлеобразных изгибов, оканчивается у начала толстой кишки. Длина тонкой кишки у трупов мужчин около 7 м, у женщин - 6,5 м, причем она превышает длину тела примерно в 4,1 раза. Вследствие посмертного расслабления мускулатуры она на трупах всегда длиннее, чем у живого.
У живого человека длина тонкой кишки не превышает 2,7 м и чрезвычайно изменчива. Она зависит не только от пола, возраста и физического развития индивидуума, но также и от тонуса мускулатуры кишки, величины внутрибрюшного давления, характера питания и даже от температуры тела. В тонкой кишке совершаются механическая (продвижение) и дальнейшая химическая обработка пищи в условиях щелочной реакции, а также всасывание питательных веществ. Соответственно этому здесь имеются специальные приспособления для выделения пищеварительных соков (железы, расположенные как в стенке кишки, так и вне ее) и для всасывания переваренных веществ.
Тонкая кишка делится на три отдела: 1) duodénum, двенадцатиперстная кишка, - ближайший к желудку отдел длиной 25–30 см; 2) jejúnum, тощая кишка, на которую приходится /5 части тонкой кишки за вычетом duodenum, и 3) íleum, подвздошная, - остальные /5. Принимается как условное разграничение тощей и подвздошной кишки, так как определенно выраженной анатомической границы между ними нет.
Duodénum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) pars supérior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexúrа duodéni supérior, переходит в 2) pars descéndens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, flexúra duodéni inférior, причем кишка направляется влево и образует 3) pars horizontális (inférior), идущую поперечно впереди v. cáva inférior и аорты, и 4) pars ascéndens, поднимающуюся до уровня I–II поясничного позвонка слева и спереди.
Топография двенадцатиперстной кишки. На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы; кроме того, pars superior соприкасается с квадратной долей печени, pars descéndens - с правой почкой, pars horizontális проходит между а. и V. mesentéricae seperióres спереди и aorta и v. cáva inférior - сзади. Duodénum брыжейки не имеет и покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Отношение к брюшине ближайшего к pylórus участка (на протяжении около 2,5 см) такое же, как и выходной части желудка. Передняя поверхность pars descéndens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars descéndens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horizontális покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vása mesentérica superióres. Таким образом, duodénum можно отнести к экстраперитонеальным органам.
При переходе pars ascéndens duodéni в тощую кишку на левой стороне I или, чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexúra duodenojejunális, причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево. Flexúra duodenojejunális благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки.