Привлекая внимание к психологическим сторонам болезни ребенка, объясняя родителям некоторые ее механизмы, врачу приходится преодолевать стремление навязывать свое мнение. Дидактический подход по отношению к членам семьи и больному менее продуктивен, так как недостаточно учитывает эмоциональную готовность принять объяснения врача, касающиеся заболевания. И если понимание болезненных проявлений недостаточно, своя роль при лечении неясна, т. е. если В КБ неадекватна, а позиция больного пассивна, то успеха ожидать не приходится. В стимулировании личности больного на предупреждение заболевания и борьбу с ним и состоит отличие психотерапевтического подхода от органического. В детской практике отношение ребенка к заболеванию определяется позицией родителей, и необходимо использовать все возможные средства для убеждения их. Требуются значительные психотерапевтические усилия, чтобы не только помочь родителям увидеть и понять предшествующие обстоятельства жизни семьи, особенности характеров ее членов, их отношения к ребенку, но и выработать у них новые, более адекватные установки, ведущие к преодолению патогенной ситуации. Необходимо переключить внимание с симптомов заболевания на то, что их провоцирует и утяжеляет. От того, в какой мере это удастся, зависит позиция семьи и – во многом – состояние ребенка.
Работа с ребенком также требует выполнения некоторых основных условий: 1) установление раппорта, завоевание истинного доверия, преодоление барьера психологической защиты, проникновение в глубины детских переживаний; 2) выявление вместе с ребенком его основных психологических трудностей и конфликтов через игровую, прожективную технику или посредством обсуждения; 3) помощь в преодолении этих трудностей с целью ослабления сдерживаемых и скрытых чувств (игровая терапия или другие психотерапевтические подходы); 4) восстановление психологической стабильности и возвращение чувства перспективы после ослабления внутреннего напряжения. Большой помощью в этом отношении будет направление эмоциональной энергии больного по другим каналам – не осуждаемым им самим и приемлемым для общества. Такое ослабление эмоционального накала возможно, например, в искусно созданной игровой ситуации. Влияние на психологию больного не исключает и не заменяет воздействия на биологические процессы в целом и в наиболее заинтересованной системе или органе. Для смягчения влияния эмоционального стресса и облегчения приспособительных процессов организма рекомендуются психофармакологические средства. Их назначение с целью профилактики состояний психической дезадаптации основано на том, что они не только облегчают "тренировку" возможностей психической адаптации, но и непосредственно препятствуют ослаблению функциональной активности психической деятельности и возникновению пограничных форм нервно-психических расстройств (Александровский Ю. А., 1976), в том числе и "психосоматических". Отсюда значительная профилактическая роль, например, транквилизаторов и фенибута в ослаблении стрессовых воздействий, предотвращении развития психовегетативного синдрома и самого заболевания. Облегчая психическую и физическую активность, снижая тревожное состояние, ослабляя вегетативные дисфункции, нормализуя ночной сон, они делают организм более устойчивым к нагрузкам. При уже развившихся соматических заболеваниях действие психофармакологических средств направлено, с одной стороны, на неврозоподобные состояния, связанные главным образом с вегетативными нарушениями, а с другой – на предотвращение психогенных наслоений, возникающих как реакция на соматические страдания и общие изменения жизненного стереотипа. Описанные выше подходы не умаляют значения симптоматических вмешательств, нормализующих деятельность патологически функционирующих систем и органов.
Заключение
Эффективность охраны психического здоровья у детей обусловливается не только высокой квалификацией педиатров, но и их четким представлением об объеме необходимой деятельности в этом направлении, выделении первостепенных целей, требующих неотложного разрешения, практических подходов и наиболее действенных средств их реализации.
Объем деятельности педиатра по охране психического здоровья детей складывается в первую очередь из устранения вредностей, могущих воспрепятствовать нормальному пре-, пери– и раннему постнатальному развитию; из создания благоприятных условий для социализации и адаптации в семье и в детском коллективе; из выявления детей, подверженных повышенному риску травматизма; из предупреждения и раннего и эффективного лечения соматических и особенно инфекционных заболеваний; из обеспечения реабилитации хронических больных и инвалидов.
В решении задач предупреждения нервно-психических расстройств у детей основное внимание уделяется прежде всего детям раннего возраста, из неблагоприятных семей, неадаптировавшимся в детских учреждениях, с невропатией, акцентуациями характера и легкими органическими поражениями ЦНС, с соматическими заболеваниями, психовегетативным синдромом (хронической тревожностью), хроникам, инвалидам и жертвам несчастных случаев.
Для реализации целей профилактики необходимы: выявление детей, перенесших выраженные пре-, пери– и ранние постнатальные расстройства; учет негармоничных, распадающихся и распавшихся семей, выявление детей с нарушенным поведением и реакциями дезадаптации, учет детей, чья соматическая симптоматика не может быть объяснена органическими причинами; наиболее раннее лечение соматических и инфекционных болезней; изучение детей, подвергшихся травмам, интоксикациям и ожогам.
Средства, используемые в психопрофилактике, должны быть комплексными.
Работа с семьей. В первую очередь необходимо оценить психологический климат и межличностные отношения в семье, особенности воспитания ребенка. Обнаружив неблагополучную или неправильно воспитывающую семью, врач может не только раскрыть перед родителями вредность сложившихся отношений, но и направить на семейную психотерапию в то или иное детское учреждение на дневное или – при необходимости – круглосуточное пребывание. Иногда достаточно обеспечить семью юридической помощью. В случае крайне неблагоприятной и опасной для здоровья ребенка обстановки может оказаться необходимым поставить вопрос о лишении родительских прав.
Работа с воспитателями дошкольных учреждений складывается из двух аспектов: оценки психологического климата в руководимой педагогом группе и выявления детей повышенного риска. Возможность создания благоприятной эмоционально теплой обстановки в детском коллективе зависит от личности, квалификации и опыта педагога и особенностей самих детей. Совместно с педагогом педиатр должен выявить дошкольников с нарушениями поведения, с трудом приспосабливающихся к обстановке детского сада, с задержкой психического развития, расстройствами речи, слуха, зрения. При необходимости они должны быть проконсультированы соответствующими специалистами для решения вопроса о выведении их в специализированные детские сады. Степень благополучия детской группы в целом может быть оценена на основании собственных впечатлений либо косвенно – по числу неадаптированных детей.
Работа с педагогами школы. То, что было сказано о личности дошкольного педагога, справедливо и для школьного. Приходится учитывать всю трудность коррекции не только характерологических особенностей, но и ошибочных подходов к воспитанию детей, таящих в себе опасность для их здоровья. Школьному врачу следует сосредоточить свои усилия на выявлении детей, требующих психопрофилактических мер или лечения. Наибольшие трудности представляют ученики с нарушением поведения, так как их причины и способы коррекции очень различны. В одних случаях достаточно нормализовать отношение к ребенку в семье, в других – оказать помощь в учебе. Нередко этих мер оказывается недостаточно, – тогда приходится прибегать к консультациям специалистов. Для детей с грубыми нарушениями поведения с делинквентными поступками (кражи, бродяжничество, вымогательство, драки) существуют школы с особым режимом – закрытые учебные заведения, где овладение школьной программой сочетается с освоением трудовых процессов и регламентированным досугом: спортивными и другими занятиями. Дети с церебральными параличами обучаются в специальной школе, отдельные классы которой предназначены для учеников с интеллектуальной недостаточностью. Задержка психического развития, не достигающая степени дебильности, служит показанием для направления в специальную школу или класс для детей с задержками развития или в лесную школу. Если обучению препятствуют трудности в речевой сфере, то ребенку следует посещать школу для детей с расстройствами речи. Дети с подозрением на олигофрению (общее психическое недоразвитие) направляются на медико-педагогическую комиссию, с тем чтобы они в случае подтверждения диагноза продолжили свое обучение во вспомогательной школе. В случаях нарушений поведения, невротической симптоматики или слабой успеваемости продолжающие обучение в массовой школе становятся предметом особенной заботы школьного врача как относящиеся к группам повышенного риска. Эти группы требуют регулярного медицинского наблюдения, в том числе со стороны невропатологов и психиатров, периодических профилактических осмотров, предупредительного лечения. Последнее может состоять из общеукрепляющих, мягких стимулирующих, седативных, транквилизирующих и других препаратов. Полезна профилактическая работа с родителями этих детей. Обязательно направление этих детей в каникулярное время в оздоровительные учреждения (пионерские лагеря, дома отдыха и т. д.).