Как ни трудна первичная профилактика поведенческих нарушений, исправление (лечение, вторичная профилактика) их представляется еще более сложной задачей. Врачу в первую очередь необходимо выполнить все то, что касается превентивных мер, – они войдут составной частью в лечебный процесс, который складывается из исправления неправильного воспитания, оздоровления психологического климата семьи и (или) детского коллектива, семейной психотерапии, психотерапии ребенка, лечебно-педагогических и медикаментозных мер.
Первичная и вторичная профилактика психосоматических расстройств
Всегда желательно учитывать те социальные и психологические факторы, которые вызывают и отягощают заболевание, способствуют длительному его сохранению. Такой подход поможет в разработке стратегических схем лечения, программ профилактики заболеваний и укрепления здоровья (13-й доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1965).
К этиологическим факторам, кроме непосредственной причины, как уже говорилось, относятся: 1) наследственное предрасположение; 2) предрасположение, приобретенное во время анте-, перинатального, младенческого и последующих периодов жизни, включая биологический и психологический опыт; 3) последующие изменения личности, отразившиеся на органах и системах; 4) ослабление какого-либо органа или системы в результате органических причин (травма, инфекция, интоксикация); 5) факт активной деятельности органа или системы в момент развертывания эмоционального стресса; 6) значение органа или системы в системе ценностей данной личности; 7) фиксированность органа в представлениях (на неосознаваемом уровне) в результате задержанного психологического развития. В профилактическом плане отсюда следует, что, во-первых, здесь применимы все возможные методы, используемые гигиеной и профилактическим здравоохранением; во-вторых, далеко не все из элементов этиологической структуры доступны для воздействия; в-третьих, часть профилактических мер выходит за рамки медицины (смягчение влияния урбанизации на здоровье). Сложность патогенеза заболеваний и неодинаковость роли того или иного фактора в их происхождении требуют учета этих обстоятельств для первичной и вторичной профилактики. Успех зависит от правильности выбора направления основного вмешательства. В то же время профилактика должна быть и комплексной: а) биологической (защита органов в процессе заболевания от необратимых изменений); б) психологической (воспитание правильной оценки симптомов и активной борьбы с заболеванием) и в) социальной (создание в семье спокойного, понимающего отношения к больному ребенку). Было бы идеальным, чтобы в такой работе принимал участие не только педиатр, но и детский невропатолог, психотерапевт, психиатр или психолог.
Трудность и нецелесообразность недифференцированной профилактики "вообще всех болезней" заставляют сосредоточить усилия по основным направлениям: 1) воспитание у родителей умения создавать уважительные, эмоционально теплые, искренние, взаимно поддерживающие отношения в семье и особенно по отношению к ребенку; обучение их адекватным методам ухода и воспитания детей; 2) создание у детей, если позволяют их возраст и психическое развитие, представлений о здоровье и болезни, обучение их элементарному анализу своих ощущений и переживаний, построению адекватного ситуации поведения, умению управлять своими эмоциями; 3) выявление у детей хронических состояний тревоги, внутреннего беспокойства, общего дискомфорта; 4) обнаружение психовегетативного синдрома; 5) распознавание конфликтной ситуации, в которой находится ребенок (в семье, в детском коллективе); 6) выявление у детей наиболее слабых, поражавшихся в прошлом органов и систем; 7) определение общей психической, и особенно эмоциональной, зрелости.
Вряд ли возможно перечислить полностью все, что способен выявить опытный педиатр, многократно исследуя, опрашивая ребенка и изучая его семью. Конечным результатом этой кропотливой работы должен быть отбор детей повышенного риска или детей, живущих в ситуациях повышенного риска, с тем чтобы проводить дополнительные предупредительные меры. По существу, последние уже смыкаются со вторичной профилактикой (лечением) развивающегося или сформировавшегося заболевания. Прежде чем наметить общие принципы вторичной профилактики, необходимо сделать ряд общих замечаний. Один из первых принципов – перестройка мнения всех, кто участвует или должен участвовать в профилактике, лечении и заботе, таким образом, чтобы их усилия в этом направлении были наиболее эффективными. С этой целью необходимо разбить недоверие, существующее у педиатров по отношению к возможной помощи психотерапевта (психолога) в процессе лечения практически любого заболевания. Объединение врачебных сил и привлечение методов психологического воздействия следует осуществлять на ранних этапах заболевания. В случае хронизированного заболевания воздействие на психику ребенка может быть не только менее успешным, но, что самое главное, уже не сможет предотвратить целый ряд необратимых последствий как в сфере личности, так и в биологии организма. Иллюстрацией сказанного может служить следующий предоставленный нам В. Е. Каганом пример.
Геннадий К., 14 лет. Раннее развитие – без существенных отклонений. Один в семье. Отец страдал травматической эпилепсией с нараставшими на протяжении жизни мальчика изменениями характера и личности. Обстановка в доме в связи с этим всегда тяжелая. Мальчик по характеру эмотивный, добрый, не любящий драк, но умеющий построить контакт и защитить себя, учится хорошо. В 6 лет отмечены боли в животе. В 9 лет появились боли в области эпигастрия (обычно ночью), тошноты, отрыжка спустя 1–2 часа после еды. Диагноз: дуоденит. После выписки прошел курс санаторного лечения и последующие 5 лет чувствовал себя хорошо. В 13-летнем возрасте в день похорон отца вновь появились тошнота, рвота, отрыжка "тухлым яйцом", голодные боли в эпигастрии, слюнотечение и жажда, склонность к запорам. Заключение по холангиохолецистографии: дискинезия желудка и желчного пузыря, недостаточность сфинктера Одди. Проведено лечение, в связи с улучшением был выписан. Через три дня поступил вновь в тяжелом состоянии (температура 39 "С, резкая слабость, тошнота, неукротимая рвота, отсутствие аппетита), которое было расценено как обострение основного заболевания на фоне ОРЗ. Выписан в удовлетворительном состоянии через 18 дней и взят на амбулаторное лечение. Получал френолон по 2,5 мг 3 раза в день в качестве подготовки к психотерапии, рвоты сохранялись. К 9-му сеансу гипнотерапии зарегистрированы дни без рвот, к 14-му – рвоты через 1–2 дня, затем вновь обострение. После 29 сеансов гипнотерапии в течение месяца был практически здоров. Однако после сдачи вступительных экзаменов в техникум – резкое обострение. Вновь начата гипнотерапия, в первые 3 нед. которой получал малые дозы френолона. В ходе ее (еще 13 сеансов) обострения наступали по психогенным поводам. В динамике гипнотерапии становился спокойнее, увереннее, очень стремился к полному излечению, достиг возможности самостоятельно предупреждать обострения. Снят с учета после 6 мес. без рвот, которые, по имеющимся сведениям, за год больше не повторялись.
Этот пример показывает, насколько плодотворным может оказаться союз педиатров и психиатра-гипнотерапевта в достижении ремиссии даже тяжелого заболевания. С другой стороны, можно предположить, что если бы усилия психотерапевта были использованы раньше, то течение основного заболевания было бы более легким. Это заключение напрашивается в связи с тем, что в патогенезе желудочно-кишечного расстройства значительное участие принимала тяжелая психотравмирующая обстановка (воспитание больным отцом), а обострения, как правило, зависели от дополнительных психотравмирующих моментов.
Лечащий врач, сотрудничая с психотерапевтом, психиатром, должен успокоить родителей, разъяснив им, что их участие создает дополнительные возможности для терапии. Однако отмести предрассудки родителей – не простое дело. Одни боятся следа, который останется после знакомства с психиатром – признания ребенка психически неполноценным, другие сторонятся психиатра, так как боятся оказаться в собственных и чьих бы то ни было глазах ответственными за возникновение заболевания у ребенка, а именно так нередко понимается обсуждение семейных проблем или психологии родителей. В некоторых случаях сомнения и опасения родителей создают препятствия для эффективного терапевтического вмешательства. Врачу приходится выявлять эти опасения, определять природу их возникновения, силу сопротивления и позицию семьи и в связи с этим строить план лечения ребенка. Наиболее правильным будет ободрить родителей, чтобы они высказали свои страхи и предрассудки, и уже в атмосфере доверия разъяснить сложившуюся ситуацию, приведшую к болезни ребенка.
Немаловажную роль играет исправление обывательского представления о болезни. Как правило, о ней думают как о нарушении того или иного органа, при котором роль больного пассивна и он – лишь объект деятельности врача. Отсюда – ожидание лекарства "от головы", "от живота" и т. д. Мало кто убежден в том, что активность личности – одно из важнейших условий успешного предупреждения и преодоления болезней. Вдумчивый специалист мобилизует все ресурсы семьи и личности даже самого маленького пациента на борьбу с болезнью.