В. Психотерапевтические техники
Психотерапевтическая техника, призванная устранить проявления вегетативной дисфункции, должна удовлетворять нескольким требованиям:
· во-первых, устранить порочный круг "вегетативная реакция – страх – вегетативная реакция";
· во-вторых, быть поступательной и систематичной;
· в-третьих, придать вегетативной дисфункции качество негативного подкрепления дезадаптивных динамических стереотипов;
· в-четвертых, быть осмысленной пациентом как осуществление поведения в отношении поведения (для удовлетворения требования "самостоятельности пациента", формирования необходимых доминант и адекватного означивания поведения тела).
Для реализации всех этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий.
Первый этап (подготовительный).
1) Психотерапевт собирает соответствующую информацию о состоянии вегетативной нервной системы своего пациента, а также определяет его генез и неосознанные причины фиксации ("факторы стабилизации") данного стереотипа поведения.
2) Далее необходимо сформировать в "картине" пациента соответствующий задачам "модуль": психотерапевт в доступной для пациента форме и максимально наглядно (с приведением примеров и аналогий) излагает пациенту данный психический механизм ("вегетативная реакция на стресс"), параллельно означивая все относящиеся к этому вопросу проявления дезадаптации данного пациента. Демонстрирует генез и факторы стабилизации данного стереотипа поведения; все "неясности" и "сомнения", возникающие у пациента, разъясняются самым тщательным образом.
3) Теперь необходимо создать в "схеме" пациента соответствующий "базис". Психотерапевт последовательно аргументирует три следующих положения. Во-первых: "Вегетативные проявления – не болезнь и абсолютно не опасны для жизни". Во-вторых: "Наличие вегетативной дисфункции может привести к психосоматическим заболеваниям, которые почти не поддаются лечению, тягостны, мучительны и постоянны". В-третьих: "Состояние вегетативной нервной системы целиком и полностью зависит от эмоционального состояния человека, а потому если он не научится реагировать адекватно, то будет расплачиваться за это собственным здоровьем".
4) Наконец, психотерапевтом озвучивается "сущность техники" ("инструкция"): "Необходимо восстановить баланс симпатической и парасимпатической нервной системы, чего можно достичь только систематическими упражнениями. Для этого, во-первых, необходимо устранить причинный фактор – страх; во-вторых, стоически выдержать процесс стабилизации вегетативных функций".
Второйэтап ("систематическая десенсибилизация").
1) Необходимо составить список из 15–20 ситуаций, вызывающих у пациента страх; они записываются и ранжируются ("принцип иерархии") от "меньшего" к "большему" (если пациент репрезентует недостаточное количество индивидуально-стрессовых ситуаций, список может быть составлен из конкретных случаев, в которых он пережил страх).
2) Далее следует воображаемое погружение пациента в фобическую ситуацию ("имплозия"): пациент, сидя в кресле с закрытыми глазами, поочередно представляет себе ситуации, обозначенные в составленном списке индивидуально-стрессовых событий; начиная испытывать страх, он делает упражнение "Напряжение – расслабление", добиваясь полноценного расслабления. На одном занятии следует пройти максимальное количество пунктов списка, однако недопустимы пропуски и переход к следующему пункту при сохранении реакции страха на предыдущий; следующее занятие начинается с последнего пройденного на предыдущем занятии пункта.
3) После завершения этой части работы по систематической десенсибилизации пациент под руководством психотерапевта формулирует и заучивает соответствующие "самоинструкции" (см. дополнение к данному подразделу).
4) Следующая часть работы проходит в условиях, максимально приближенных к реальной индивидуально-стрессовой ситуации ("in vivo"), причем здесь также соблюдается "принцип иерархии", который включает в себя не только индивидуальную стрессогенность стимула для пациента, но и присутствие, удаленное положение или отсутствие психотерапевта; здесь используются методы, представленные в подразделах, посвященных апперцептивному и речевому поведению.
Третий этап (самостоятельная работа).
Самостоятельная работа складывается из практики мышечного расслабления и других техник, а также систематического использования "самоинструкций". Одним из самых существенных элементов этого этапа является ведение дневниковых записей. В дневнике пациентом указываются, во-первых, событие, которое спровоцировало у него вегетативную реакцию; во-вторых, чувства, которые переживались по поводу этого события пациентом; в-третьих, какие психотерапевтические приемы им были использованы (или не использованы); в-четвертых, вегетативная реакция, последовавшая в результате всех произведенных операций.
Форма дневниковой записи выглядит следующим образом:
Данные записи используются для анализа работы пациента и составлены таким образом, чтобы он чувствовал себя ответственным ("самостоятельность пациента") за возникающие у него вегетативные реакции. Кроме того, если при анализе выявляется, что пациентом психотерапевтические техники использовались, но не дали ожидаемого результата, психотерапевт выясняет все нюансы работы пациента и корректирует допускаемые им ошибки.
После того как новый динамический стереотип поведения, исключающий избыточные вегетативные реакции, выработан, пациент совместно с психотерапевтом составляет "график", где по дням расписаны "самостоятельные задания", призванные распространить образованный динамический стереотип на все соответствующие сферы деятельности пациента.