Аспирин можно назначать длительно, на протяжении всей жизни. При появлении гастроэнтерологических жалоб ("голодная" боль в эпигастральной области, чувство тяжести и быстрого насыщения после еды) с профилактической целью следует принимать омепразол: 20 мг утром за 30 минут до первого приема пищи (или другой блокатор протонового насоса: ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол в адекватной дозировке).
В последнее время с антиагрегантной целью в случае непереносимости аспирина рекомендуют принимать клопидогрель или тиклопидин. Эффективность этих препаратов в профилактике повторных инфарктов продолжает изучаться.
Бета-блокаторы – препараты этой группы снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление. Специалисты показали, что некоторые препараты этой группы снижают риск будущих сердечных приступов и внезапной сердечной смерти. Препараты могут приниматься длительно.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – препараты этой группы снижают сопротивление току крови в артериальных сосудах, снижая тем самым нагрузку (постнагрузку) на сердце, что повышает эффективность его насосной функции. Препараты этой группы весьма полезны в ранней стадии реабилитации инфаркта миокарда, хотя могут приниматься длительно. Гиполипидемические (снижающие в крови уровень холестерина и триглицеридов) препараты, преимущественно статины. Назначаются на длительный период пациентам с повышенным содержанием в крови холестерина и триглицеридов (соответственно, гиперлипидемией и гипертириглицеридемией). Препараты позволяют снизить риск возникновения повторных сердечных приступов и других сердечно-сосудистых событий, а в случае их возникновения – уменьшают риск смерти в первый год после развития инфаркта миокарда. Обычно статины назначаются в том случае, если диетические ограничения и физическая активность не привели к нормализации обмена жиров в организме.
Вторым аспектом реабилитационных мероприятий является психологическая помощь, основные направления которой: – устранение соматогенной депрессии, в основе которой – страх перед возможным повторным возникновением сердечного приступа, инфаркта миокарда. Страх иногда настолько "сковывает" жизнь пациента, что минимизирует и даже устраняет его физическую и, что немаловажно, сексуальную активность. Тем самым качество его жизни резко снижается, он перестает ощущать себя полноценным членом общества и как результат – впадает в депрессию;
– возвращение (если отсутствуют противопоказания) к трудовой деятельности;
– разъяснение необходимости физических ограничений (ситуация, когда перенесший инфаркт миокарда пациент чувствует себя хорошо и, даже не посоветовавшись со своим врачом, возвращается к своей обычной, полной всякого рода излишествами, жизни).
Обучение технике релаксации и "ухода" от стрессовых ситуаций, опасность которых для кардиологических больных особенно значима.
Помощь в идентификации факторов риска и совместная с пациентом разработка программы по их минимизации или устранению:
– психологическая, а если необходимо, то и лекарственная поддержка стремления пациента отказаться от курения;
– разъяснение и поддержка усилий пациента по снижению массы тела с обязательным соблюдением кардиологической диеты, ключевыми составляющими которой являются ограничение поваренной соли, калорийности (за счет рафинированных углеводов и жиров);
– разъяснение необходимости ступенчатого (под медицинским контролем) повышения физической активности, поскольку она (при правильном проведении) уменьшает риск повторных сердечных приступов и вероятность госпитализации. Еще раз хочется подчеркнуть, что для пациента, перенесшего инфаркт миокарда, одинаково опасны и нуждаются в коррекции как переоценка тяжести своего состояния, так и недооценка.
Если в первом случае цена "перестраховки" – медикосоциальная дезадаптация и инвалидизация, порой без явных на то оснований, то во втором цена беспечности еще более высока – жизнь, поскольку при сохранении рисковых факторов ишемической болезни сердца повторный инфаркт – лишь дело времени. А насколько тяжелым он будет – дело случая, который, как известно, слеп!
Поэтому как пациент, который из-за панической боязни новых сердечных приступов ограничил свою физическую и сексуальную активность, так и пациент, который пренебрегает предосторожностями и "забывает", что его коронарные сосуды и сердце в целом нездоровы, нуждаются в психологической помощи своего врача и/или психоаналитика.
В первом случае в беседе с врачом/психоаналитиком желательно участие и сексуального партнера, для того чтобы вместе обсудить все возможные "скользкие" вопросы и с помощью специалиста найти приемлемое решение. Что касается медикаментозного лечения депрессивных состояний, то оно весьма широко варьирует и определяется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента. "Беспечным" пациентам, а также их близким (сексуальному партнеру) также следует знать, что излишества в еде, физической и сексуальной активности могут быть фатальными. При этом очень важно найти правильный подход к такому пациенту, поскольку на смену эйфории и беспечности может прийти депрессия.
Эффект кардиологической реабилитации
Кардеологическая реабилитация позволяет в большем проценте случаев избежать инвалидности и вернуться к нормальной трудовой деятельности:
– снижает риск повторных сердечных приступов и других сердечно-сосудистых событий;
– снижает вероятность повторных госпитализаций в связи с кардиологическими проблемами;
– снижает риск смерти от сердечных заболеваний;
– улучшает физические кондиции пациента.;
– снижает потребность в лекарственных препаратах;
– снижает артериальное давление;
– уменьшает содержание в крови атерогенных (способствующих образованию атеросклеротических бляшек в просвете сосудов) жиров: общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов;
– снижает страх, тревогу и депрессию;
– замедляет прогрессирование атеросклероза;
– обеспечивает снижение массы тела;
– обеспечивает повышение качества жизни.
Физиотерапевтическая реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда
Применение физических факторов в виде легкой лечебной гимнастики с движением пальцев и кистей рук проводят уже в периоде острого инфаркта миокарда (с 3 – 4-го дня) и продолжают на всех следующих этапах реабилитации. Более широкое использование физических факторов начинают в периоде мобилизации больного (с 30 – 45-го дня от начала острого инфаркта миокарда) в отделениях реабилитации, санаториях или поликлинике.
В этом периоде применяют комплекс мероприятий, включающих строго дозированную ходьбу, назначаемую с учетом индивидуальной толерантности к ходьбе, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры.
Обычно лечебная ходьба дозируется по пульсу, динамике ЭКГ, артериальному давлению и по субъективным данным. Ходьба не должна вызывать стенокардии или других проявлений коронарной недостаточности (групповой экстрасистолии, усталости, значительного снижения или повышения артериального давления, изменений на ЭКГ).
При тахикардии и брадикардии пульс не является достаточно информативным показателем, поэтому ориентируются на субъективные ощущения больного, показатели артериального давления и ЭКГ. Темп и продолжительность ходьбы являются сугубо индивидуальными, поэтому их устанавливают каждому больному с учетом его функциональных возможностей.
С 7 – 10-го дня от начала ходьбы подключают подъемы и спуски по межэтажной лестнице с ежедневным прибавлением 3–5 ступенек (индивидуально с учетом самочувствия, показателей пульса, артериального давления и ЭКГ). Тренировочная ходьба применяется 2–3 раза в день. Помимо тренировочной ходьбы, постепенно расширяют двигательный режим в течение дня, начиная от 500 – 1000 м в день до 3–6 км.
К концу первого месяца восстановительной терапии, т. е. к 60 – 75-му дню от начала инфаркта миокарда, применяют физические методы лечения, способствующие восстановлению функционального состояния нервной системы и нарушенной реактивности сосудов.
Устранение невротического синдрома составляет основу психологического аспекта реабилитации. В этих целях назначают электросон, а больным с достаточной силой и уравновешенностью нервных процессов – с постепенно возрастающей частотой. Процедуры проводят через день, всего 12–16 процедур.
При тяжелых нарушениях функционального состояния центральной нервной системы и предшествующем длительном лечении нейротропными средствами рекомендуется первую половину лечения электросном провести на фоне этих же медикаментозных средств с постепенным снижением их дозы.
Электросон рекомендуется при невротических реакциях с нарушениями сна и эмоциональной сферы, при нарушенных функциях вегетативной нервной системы и частых приступах стенокардии, при сопутствующей артериальной гипертонии.
При сопутствующей патологии позвоночника с радикулярным синдромом, плече-лопаточном синдроме применяют новокаин-электрофорез по общей методике. У больных без гипертонической болезни, синусовой брадикардии, нарушений проводимости (поперечной блокады), вертебробазилярной недостаточности применяют синусоидальные модулированные токи, массаж спины и рук через день, всего 12–15 процедур.
Указанные физиотерапевтические методы в комплексе с медикаментозными средствами можно применять при недостаточности кровообращения не выше второй стадии, при хронической коронарной недостаточности у больных всех групп, но без стенокардии покоя и сердечной астмы.
Начиная с 7 – 10-й недели от начала инфаркта миокарда, в качестве дополнительного тренирующего фактора назначают двухкамерные (ножные или ручные) сульфидные, углекислые, радоновые, йодобромные ванны.