Физиология родов
Факторы, приводящие к наступлению родов
Роды как процесс предполагают изгнание плода и элементов плодного яйца (плаценты, пуповины, оболочки) из матки под действием изгоняющих сил. Процесс физиологических родов происходит через 40 недель беременности, если считать от первого дня последней менструации. К этому моменту заканчивается окончательное формирование плода.
Тем не менее не всегда роды происходят в срок. Нормальным считается изменение срока родов в пределах двух недель до или после намеченной даты родов. В свою очередь способный для жизнедеятельности плод не должен весить менее 500 г, и срок беременности в момент родов не должен быть ниже 22 недель, так как к этому времени уже сформированы высшие структуры центральной нервной системы плода в коре головного мозга. Выхаживание глубоконедоношенного плода – очень трудоемкий и сложный процесс, не всегда заканчивающийся благополучно.
Роды, наступившие в сроки 28–37 недель беременности, считаются преждевременными, а после 40 недель уже запоздалыми, тогда как в 38–40 недель – своевременными.
Средняя продолжительность нормальных физиологических родов составляет 7–12 ч. Роды, длящиеся менее 6 ч, называют быстрыми, а 3 ч и меньше – стремительными.
Такое быстрое или, наоборот, медленное течение родов считается патологией, так как может привести к травматизации матери и плода, кровотечениям в последовом и послеродовом периодах и другим осложнениям.
Подготовка организма беременной женщины к родам начинается с 38–40-й недели беременности.
В первую очередь сигналы к формированию родовой деятельности организму матери подает полностью сформировавшийся младенец. Отмечается активация функции коры надпочечников плода. Со второй половины беременности отмечается увеличение размеров надпочечников плода, в первую очередь за счет развития так называемой "фетальной" зоны, которая составляет около 80,5 % всей массы надпочечников. Остальная часть представлена так называемой "взрослой" зоной, из которой потом и формируется кора надпочечников взрослого человека.
В результате синтеза надпочечниками плода стероидов (причем и той и другой зоной), которые являются предшественниками синтезируемых плацентой стероидов, возникает достаточный для начала родовой деятельности уровень эстрогенов в крови матери.
В свою очередь эстрогены не являются непосредственными факторами, приводящими к возникновению схваток, но им отводится важная функция в плане подготовки организма матери к процессу родового акта. Действие их основано на подготовке шейки матки к родам, а также образовании альфа-адренорецепторов на поверхности миоцитов, которые в конечном итоге и реагируют на окситоцин, что и приводит к развитию схваток. Также эстрогены повышают активность фосфолипаз, которые в свою очередь нарушают структуру лизосомальных мембран и высвобождают и активизируют простагландины Е2 и F2. К тому же эстрогены увеличивают синтез сократительных белков в миометрии (актомиозина, АТФ, гликоген), а также синтез белков, жиров, углеводов и других биологически активных веществ, обеспечивающих энергию маточных сокращений. Плюс ко всему они усиливают проницаемость клеточных мембран для ионов (внутри клетки увеличивается содержание ионов калия), воздействуют на ферменты, повышая скорость и интенсивность всех биохимических реакций, увеличивают в миометрии кровоток и кровообращение (увеличивается транспорт кислорода).
Стероиды фетального и материнского происхождения подготавливают к процессу родов не только материнский организм, но и организм плода. Под их действием отмечаются изменения эпителия желудочно-кишечного тракта плода для перехода на иной тип питания, а также они продуцируют опиоидные пептиды, которые оказывают антистрессовое действие на плод во время родов.
Также к концу беременности у женщины отмечаются преобладание процессов торможения в коре головного мозга и повышение возбудимости покровных структур. Это усиливает спинномозговые рефлексы, повышая тем самым рефлекторную и мышечную возбудимость матки.
Исследования показали, что к концу беременности отмечаются усиление реакции на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление реакций на экстероцептивные раздражители – именно эти процессы характеризуют образование родовой доминанты у женщины, по мнению проф. И. И. Яковлева (70-е гг.). Именно сформированная доминанта родов является необходимым условием для своевременного и нормального развертывания родовой деятельности.
Перед родами также отмечено нарастание межполушарных связей, что усиливает координацию иммунной, гемостатической, нейроэндокринной и других функций организма. Поэтому на внешние раздражители женщина реагирует меньше. Она отмечает повышенную сонливость, снижение аппетита, потерю массы тела до 1000 г в течение 5–7 дней, внутреннюю сосредоточенность, а иногда и беспокойство.
В современном акушерстве принято считать, что основная роль в развитии родовой деятельности принадлежит простагландинам, синтез которых значительно повышается децидуальной и амниотической оболочками непосредственно перед родами.
В свою очередь биосинтез простагландинов определяется выработкой стероидных гормонов как плодом, так и материнским организмом и плацентой. Предполагается также влияние на этот механизм биосинтеза простагландинов и других вырабатываемых плодом факторов, в том числе синтезируемых в почках плода и с мочой поступающих в околоплодные воды, что служит сигналом к высвобождению арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов.
Помимо непосредственной активизации родового акта, простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода. Окситоцин же является главным стимулятором сокращений матки, повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, способствует накоплению ацетилхолина. Совместно окситоцин и ацетилхолин потенцируют действие друг друга, что и приводит к сокращениям матки. Не следует забывать, однако, что на сократительную деятельность матки оказывают влияние и другие вещества, концентрация которых повышается к родам: серотонин, адреналин, гистамин, норадреналин. Несомненно, велика роль и кининовой системы. Действие серотонина, в частности, заключается в повышении проницаемости мембран клеток для ионов кальция, что вызывает деполяризацию клеточных мембран. Катехоламины (адреналин и норадреналин), являясь медиаторами нервной системы, воздействуют на альфа-рецепторы в матке, что и вызывает сокращения миометрия.
Замечена роль мелатонина в потенцировании родовой деятельности. Отмечено, что экскреция мелатонина за сутки до родов снижается. Достаточно низкий уровень мелатонина стимулирует повышенную продукцию окситотических веществ и серотонина.
В конечном итоге совместное влияние на альфа-рецепторы всех вышеуказанных веществ приводит к увеличению возбудимости матки, усилению спонтанной ее активности и повышает чувствительность к контрактильным веществам. Все это в конечном итоге подготавливает и запускает в роды матку и весь организм женщины в целом.
Биомеханизм родов в зависимости от вида предлежания плода
Совокупность всех движений, совершаемых плодом во время прохождения по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов. Движения, совершаемые плодом во время прохождения через родовые пути, связаны со строением таза женщины и заключаются в следующем: сгибание и разгибание головки, внутренний поворот вокруг вертикальной оси, боковое склонение головки (асинклитическое), а также непосредственные маятникообразные движения с целью продвижения по родовым путям.
Обеспечивается набор этих движений следующими факторами: формой и размером таза, наличием достаточного количества околоплодных вод, сыровидной смазки на коже плода, снижающей трение при продвижении плода, а также формой и величиной головки. Также непосредственную роль в биомеханизме родов играет сократительная активность матки, которая и сообщает поступательные движения плоду. Дополнительным фактором, способствующим работе матки, является ее связочный аппарат. Круглые маточные связки подтягивают дно матки кпереди, а крестцово-маточные не дают ей отклониться кпереди, тем самым фиксируя матку к передней поверхности крестца.
Для понимания биомеханизма родов при любого рода вставлениях головки необходимо знать ряд размеров головки зрелого плода.
1. Прямой размер – расстояние от переносицы до затылочного бугра, его величина 12 см. Окружность головки, измеренная, через эти точки, будет равняться 34 см.
2. Большой косой размер – расстояние от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке, его величина равна 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 39–40 см.
3. Малый косой размер – расстояние от подзатылочной ямки до середины переднего родничка (9,5 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 32 см.
4. Средний косой размер – расстояние от подзатылочной ямки до переднего угла переднего родничка (границы волосистой части головы) – равен 10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 33 см.
5. Вертикальный, или отвесный, размер – расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, измеренная через этот размер, равна 32–33 см.
6. Большой поперечный размер – наибольшее расстояние между теменными буграми, которое составляет 9,5 см.
7. Малый поперечный размер – расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва (8 см).
8. Поперечный размер плечиков равен 12–12,5 см, а окружность плода в этом месте 34–35 см.
9. Поперечный размер ягодиц составляет 9–9,5 см, окружность плода в этом месте равна 27–28 см.