3. Кардиотокография (КТГ).
Метод, позволяющий регистрировать частоту сердечных сокращений плода и тонус матки с графическим изображением полученных данных. Применяется данный метод для функциональной оценки состояния плода, диагностики гипоксии и ее тяжести, а также для определения показаний, выбора метода и срока родоразрешения. Этот метод исследования возможно применять для оценки состояния плода как во время беременности, так и во время родов.
Можно выделить непрямой и прямой методы выполнение КТГ.
Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрируются сердечные сокращения плода специальным ультразвуковым датчиком. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Фиксируют датчики к передней брюшной стенке специальными ремнями: ультразвуковой – в области стабильной регистрации ЧСС плода, а тензодатчик – в области дна матки.
Прямая (внутренняя) КТГ может применяться при вскрытом плодном пузыре. Частота сердечных сокращений плода регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода. В дальнейшем происходит запись (ЭКГ плода), возможность расшифровать которую дана специальной компьютерной программе. Возможна также прямая регистрация внутриматочного давления, что осуществляется посредством введения в полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения давления.
Можно выделить ряд показаний к кардиотокографическому исследованию:
1) отягощенный акушерский анамнез (перинатальные потери, задержка внутриутробного роста плода, преждевременные роды и т. д.);
2) заболевания беременной (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания почек и т. д.) и осложнения беременности (резус-иммунизация, гестоз второй половины и т. д.);
3) многоплодная беременность;
4) переношенная беременность;
5) задержка внутриутробного созревания плода;
6) снижение числа шевелений, ощущаемых беременной;
7) маловодие;
8) преждевременное созревание плаценты;
9) курабельные врожденные пороки развития плода;
10) предыдущая подозрительная или патологическая токограмма;
11) гемодинамические нарушения в системе мать – плацента – плод по данным доплерометрии.
После проведения записи данных ЧСС плода и тонуса матки производят оценку следующих показателей токограммы:
1) средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме она составляет 120–160 уд/мин);
2) вариабельность сердечного ритма плода, выделяют мгновенную вариабельность – различие актуальной частоты сердечного ритма от "удара к удару", и медленные внутриминутные колебания сердечного ритма – осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. В норме величина осцилляций должна составлять 10–30 уд/мин, определяется по амплитуде отклонения кривой от записи базального ритма;
3) наличие уменьшений частоты сердцебиений плода, определяют к времени сокращений матки (если они имелись), отсюда различают ранние, поздние и вариабельное урежения (в норме этот признак не отмечается);
4) миокардиальный рефлекс – увеличение частоты сердцебиений плода более чем на 15 уд/мин по сравнению со средней частотой базального ритма и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма может быть связано с движениями плода. Наличие на токограмме акцелераций сердечного ритма – достаточно благоприятный прогностический признак;
5) медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной вариабельности, продолжающиеся более 4 мин, являются наиболее неблагоприятным типом сердечных сокращений, но, к счастью, встречаются редко.
Объективная оценка данных кардиотокограммы достаточно сложна, для этого нужно учитывать наличие или отсутствие всех вышеперечисленных компонентов, а также желательно анализировать несколько кардиотокограмм, снятых в динамике неоднократно.
4. Определение уровня альфа-фетопротеина.
Проводить с целью выявления групп женщин повышенного риска по врожденным и наследственным заболеваниям плода и осложненному течению беременности. Проводить в качестве скринигового обследования в условиях женской консультации в период с 15-ой по 18-ую неделю беременности. При нормальном течении беременности средние уровни альфа-фетопротеина при сроке 15 недель – 26 нг/мл, 16 недель – 31 нг/мл, 17 недель – 40 нг/мл и 18 недель – 44 нг/мл. При наличии пороков развития плода (таких как дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) и патологии течения беременности (угроза прерывания беременности, иммуноконфликтная беременность и т. д.) уровень альфа-фетопротеина повышается. Также имеет место увеличение альфа-фетопротеина при многоплодной беременности, тогда как понижение его уровня может быть при болезни Дауна у плода.
Данный показатель не является окончательным для постановки какой-либо патологии развития плода. Он является показанием (при повышенном или пониженном его уровне) для дальнейшего более тщательного обследования беременной в специализированном перинатальном медицинском центре.
Инвазивные методы
Данные методы уже по названию предполагают более серьезный характер показаний для их проведения, так как сами по себе они являются более травматичными и сложными в техническом выполнении и, что самое главное, не всегда безопасны для матери и плода.
1. Амниоскопия – данный метод основан на оценке количества и качества околоплодных вод. Его выполнение подразумевает введение специального прибора (эндоскопа) в шеечный канал, и посредством визуальной оценки вышеуказанных данных делается заключение. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекониальных элементов являются неблагоприятными диагностическими признаками при оценке дальнейшего состояния плода. Методика выполнения не слишком сложна. Тем не менее выполнение амниоскопии возможно только в том случае, если шеечный канал может "пропустить" инструмент. Данное обследование технически возможно в конце беременности, когда идут подготовка шейки матки к родам и частичное открытие цервикального канала.
2. Амниоцентез – пункция амниотической полости для забора амниотической жидкости. Проведение этого метода исследования возможно при помощи трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем проводимой манипуляции. Пункцию выполняют в области наибольшего "кармана" амниотической жидкости, где нет частей плода и петель пуповины, избегая возможной травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10–20 мл амниотической жидкости. Как правило, данный метод исследования применяют с целью диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода, для более точной диагностики зрелости легких плода.
3. Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. Выполняется этот метод трансабдоминальным путем под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во втором и третьем триместрах беременности. Этот метод применяется как с диагностической целью разного рода заболеваний плода, так и в лечебных целях.
4. Биопсия хориона (хорионбиопсия) – получение ворсин хориона и дальнейшее их детальное изучение. Выполнение метода многообразно. В настоящее время наиболее часто применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в первом триместре беременности. Выполнение забора (аспирации) материала (хориона) для исследования проходит под контролем ультразвукового сканирования с помощью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Главным показанием для выполнения данного диагностического метода исследования является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.
Аспирация мочи плода целесообразна при обструкционных состояниях мочевыводящей системы. Выполняется посредством пункции мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем. Полученную при этом мочу подвергают расширенному биохимическому исследованию для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.
Биопсия кожи плода - метод диагностики, основанный на получении кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым контролем или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и других заболеваний (преимущественно кожи и соединительной ткани).
Биопсия тканей опухолевидных образований выполняется аспирационным забором образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований с целью диагностики и выбора тактики ведения данной беременности.
Биопсия ткани печени – получение образцов ткани печени плода тем же аспирационным методом для диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.