Следует помнить одно из важных положений КСП: "Проблемы появляются, воспринимаются, удерживаются и усугубляются благодаря тем же способам, которые использует человек для преодоления своих жизненных трудностей".
Непрямые предписания
Предписывается сделать что-либо с целью произвести эффект, отличный от того, о котором сообщают пациенту. Используют техники сдвига симптома. Например, пациенту с фобией при её возникновении предписывается детально записывать свои ощущения и мысли в тот момент, чтобы потом принести свои записи психотерапевту. Задание вызывает тревогу и чувство неловкости, в силу чего оно не выполняется и порождает чувство вины. Однако пациенты с удивлением отмечают уменьшение симптомов фобии. Происходит смещение внимания с симптома с симптома на "неудобное задание", что частично нейтрализует проявление симптома. Непрямые предписания играют важную роль в начале лечения, поскольку позволяют обходить сопротивление и способствуют быстрому разрушению ригидных дисфункциональных реакций пациента.
Парадоксальные предписания
В терапии парадокс охватывает ясное сообщение, направленное пациенту, которое так или иначе представлено в рамках другого, выраженного прямо или косвенно относительно противоположного сообщения. Это приводит пациента к дилемме – принять одно из них означает игнорировать второе. В эриксоновской терапии используются различные парадоксальные процедуры: рефрейминг, одобрение сопротивления, помещение пациента в ситуацию двойной связки. М. Эриксон и Э. Росси (1978) выделяют несколько типов двойных связок:
• Выбор без выбора: "Ты хочешь войти в транс сейчас или немного позже?".
• Сложный тип двойной связки, когда рекомендации даются сознанию, но на самом деле вызывают изменения на бессознательном уровне: "Если твоё бессознательное хочет войти в транс, то вверх поднимается твоя правая рука, в противном случае – вверх поднимется левая рука".
• Двойная связка, связанная со временем: "Ты хотел бы избавиться от своей привычки уже на этой неделе или на будущей? А может быть, я тороплю события, и ты хотел бы отвести на это больше времени, скажем, недели три-четыре?".
• Обратная двойная связка – категорический запрет пациенту откровенничать, что часто позволяет выявить скрываемый им материал.
• Двойная связка абсурда: "Ты бы хотел искупаться перед тем, как лечь в постель, или предпочёл бы одеть пижаму в ванной?".
Рефрейминг – изменение рамки в отношении утверждения, чтобы придать ему другой смысл. Выделяют рефрейминг контекста – изменение контекста утверждения с целью придать ему другой смысл: "В каких условиях это было бы подходящей реакцией?". И рефрейминг содержания – придание утверждению другого смысла путём перевода внимания на другую часть содержания, задавая вопрос: "Что ещё могло бы это значить?".
Предписание симптома.
Согласно Дж. Зейгу (1980), симптом – это сообщение, состоящее из ряда элементов, и психотерапевт может предписать пациенту любой из этих элементов. Выделяются следующие элементы симптома:
• Когнитивный (мысли, сопутствующие проявлению симптома).
• Аффективный (чувства, сопутствующие проявлению симптома).
• Поведенческий (поведение, сопутствующее проявлению симптома).
• Контекстуальный (контекст, в котором пациент переживает симптом).
• Релятивный (влияние симптома на окружение пациента).
• Связанный с позициями (позиция пациента в отношении симптома).
• Символический (объект, символизирующий симптом).
Дж. Зейг (1980) предложил пять техник, применение которых увеличивает шансы реализации директивы, предписывающей симптом.
1. Обоснование парадокса. Использование пояснений, как правило, не раскрывающих истинной сути задания, но придающих ему определённый смысл.
2. Косвенное применение метода. Симптом предписывается амбивалентным способом, например: "На этой неделе ничего не делайте со своей проблемой, чтобы мы получили возможность убедиться в том, насколько она серьёзна!" Данную технику можно применять относительно любого элемента симптома.
3. Предписание симптома таким образом, чтобы пациент мог отбросить некоторые указания психотерапевта. Перечисляется целый ряд условий, касающихся контекста, в котором должен проявлять себя симптом. В таком случае пациент может растратить сопротивление, отказываясь выполнять несущественную часть задания.
4. Использование любопытства пациента, который узнаёт, что в определённое время и в определённом месте он получит специальное задание (например, по телефону).
5. Вызывание мелких изменений в симптоме. Необходимо определить, какие аспекты симптома являются для пациента наиболее важными. Например, он может концентрироваться на чувствах, связанных с симптомом, но при этом никогда не вспоминать о сопутствующих мыслях. В этом случае психотерапевт предписывает ему когнитивный аспект симптома, так как изменение, воспринимаемое пациентом как мелкое и незначительное, вызовет наименьшее сопротивление.
Предписание симптома можно выразить в следующих метафорах (П.Вацлавик и др., 1974):
• "Афишируй себя вместо того, чтобы скрываться" (мелкие изменения могут привести к значительным результатам).
• "Прежде чем человек научится сдерживать симптом, он должен узнать, что его можно вызвать".
• Симптом так или иначе ещё проявит себя, поэтому лучше, если Вы сможете контролировать его".
Симптом следует запланировать таким образом, чтобы он был разыгран до того, как он возникнет спонтанно.
Техники сдерживания служат для облегчения достижения изменений или закрепления достигнутых результатов.
• Негативные последствия изменений. "Вы действительно готовы сделать это? По нашему мнению, в этом заключается большой риск, и даже опасность. Данный тип поведения сопутствовал Вам на протяжении большей части жизни, поэтому Вам следует хорошенько всё обдумать, прежде чем Вы решитесь от него отказаться ". Это провокация, рассчитанная на вызов сопротивления в отношении неизменности. Данный приём используется при затянувшихся проблемах и при сильном сопротивлении.
• Торможение и запрещение изменений: "Не пытайтесь измениться быстрее, чем Вы можете" или "Зачем Вам изменять то, что и так неплохо работает?". Пациенту напоминают о значении достижения мелких изменений.
• Капитуляция. Психотерапевт склоняет пациента к прекращению борьбы с симптомом, а затем предписывает ему его: "На протяжении всей следующей недели и не пытайтесь бороться с симптомом, просто обращайте внимание на то, что будет происходить. Мне бы хотелось услышать от Вас детальный отчёт".
• Техника мнимого запрета. Пациенту запрещают тренироваться в поведении, в котором тот хотел бы кое-что изменить.
Предвидение рецидива. Как правило, психотерапевт сначала предписывает парадоксальный рецепт, и, если он оказывается эффективным, симптом быстро исчезает. Следующим шагом является предвидение рецидива. Пациент информируется о том, что симптом скоро вновь проявит себя. Предвидя рецидив, его помещают в ситуацию терапевтической двойной связки. Терапевт должен демонстрировать пессимизм.
Предписание рецидива – последняя форма сдерживания. Иногда лучше предписать рецидив, нежели только предвидеть его. После выполнения каждого предписания всегда необходимо провести переопределение результата и похвалить пациента за проявленные им способности.
Завершение лечения. Целью заключительной сессии является консолидация всех позитивных изменений, которые ведут к обретению личной самостоятельности субъекта. Для этого подытоживают достигнутые результаты, объясняют суть использованных стратегий, подчёркиваются способности субъекта.
Принципы парадоксальной интервенции
• Использование симптома в качестве союзника с позитивным значением.
• Установление связи между симптомом и другими членами системы – предписывание симптому позитивной функции.
• Изменение вектора симптома – пациент должен сознательно разыграть симптом, что позволяет личности обрести над ним контроль.
• Парадоксальную интервенцию следует повторять в течение всего терапевтического процесса, чтобы не допустить рецидива. Используют один или несколько парадоксальных методов, причём наиболее эффективна следующая последовательность интервенций: переформулирование – предписание симптома – предвидение рецидива – предписание рецидива.
• Парадоксальная интервенция должна принуждать пациента к тому, чтобы он в той или иной форме выполнял задание. Например, ему рекомендуют демонстрировать симптом всякий раз, когда возникает некая ситуация Х. Может быть заключено письменное соглашение, которое пациент должен регулярно перечитывать.
Эффективность терапии в группе невротических пациентов колеблется от 67 до 95 %, а у лиц с партнёрскими проблемами достигла 100 %. Всего положительный исход лечения был зарегистрирован в 83 % случаев, а процент рецидивов на протяжении одного года последующего наблюдения был низок.