4.3 Краткосрочная стратегическая терапия (КСТ)
Показания: обсессивные расстройства; фобические расстройства, включая агорафобию и приступы паники, сексуальные дисфункции, тревожно-депрессивные расстройства, нарушения пищевого поведения, проблемы партнёрства и взаимоотношений. Нозологический диагноз не используется, предпочтение отдаётся функциональному диагнозу – "типология проблем". (Дж. Нардонэ и П. Вацлавик, 2005).
Шесть фаз КСТ
1. Первый контакт с пациентом и построение терапевтических отношений – присоединение к пациенту.
2. Определение проблем пациента (симптомы, расстройства, конфликты). Вопросы для ясного определения проблемы:
• Что пациент определяет как проблему? Какова проблема? В чём она состоит? Какое поведение или переживание мешает жизни пациента?
• Когда появилась проблема?
• Какова частота и интенсивность проявления проблемы?
• Где и в каких ситуациях возникает проблема?
• Каким образом проявляет себя проблема? Как она внешне выглядит?
• В чьём присутствии появляется (обостряется) проблема?
• С кем проблема уменьшается или не проявляется?
• Какие бывают исключения из правил, связанных с появлением проблемы.
• Чем мешает проблема? Что из-за проблемы пациенту приходится делать иначе? "Как выглядело бы Ваше конкретное поведение без проблемы?".
• Какие из типов проблемного поведения проявляются во время сессии психотерапии?
• Как пациент объясняет проблему и в каких категориях?
• Какие способы решения проблемы использует пациент или предлагают использовать для него другие люди?
• Какое равновесие поддерживается проблемой? Для чего оно нужно? Какова его функция? Кому или для чего оно выгодно? Кто может потерпеть ущерб при успешном разрешении проблемы? (Выяснение "вторичной выгоды" от проблемы или симптома).
Таким образом, во второй фазе выясняется: 1) зачем пациент обратился; 2) как он сам видит свою проблему; 3) видит ли он возможности для её разрешения и в чём они заключаются.
3. Согласование целей терапии.
Цель терапии должна быть чётко сформулирована в позитивных категориях. Для этого часто приходится переформулировать запрос пациента: 1) переместить фокус внимания с проблемы на решение; 2) заменить формулировку проблемы с пассивной на активную; 3) конкретизировать понятия, заложенные в формулировку решения задачи. Пациент отвечает на следующие вопросы:
• Чего Вы хотите?
• Что Вам для этого надо?
• Как Вы узнаете, что достигли желаемого?
• Как Вы будете себя чувствовать, когда достигнете цели?
• Как Вы представляете себе: 1) картинку цели; 2) эмоциональное состояние, когда цель будет достигнута; 3) своё физическое состояние по достижению цели?
• Что изменится в Вашей жизни (окружение, уклад жизни, отношения и т. п.), когда Вы достигнете цели?
• Что изменится в Вас, когда Вы достигнете цели?
• Негативная сторона есть у всего, какие негативные моменты возможны на пути достижения цели, какие могут быть отрицательные последствия её достижения?
• Готовы ли Вы принять возможные негативные стороны достижения цели?
• Устраивает ли Вас то, что получается в результате такого анализа цели?
• Что будет через 1 год после достижения цели (через 3 года, 5 лет).
Принципиальное значение имеет вопрос: "Как Вы узнаете, что достигли цели?". Цели и воззрения пациента выполняют роль компаса, который указывает путь к наиболее желательным для него изменениям. Спрашивая о целях, важно одновременно создать ожидание позитивных перемен. Говоря о целях терапии, следует использовать слова: будете, когда, ещё . Чтобы над целью можно было работать, она должна быть принята и пациентом, и психотерапевтом.
В третьей фазе выясняется: 1) каким хочет стать пациент; 2) чего он хочет добиться; 3) что произойдёт, когда желаемый результат будет достигнут.
4. Определение перцептивно-реактивной системы, поддерживающей проблему.
Следует изучить представления пациента и убеждения (конструкты), касающиеся проблемы, а также социальные взаимодействия, которые могут отрицательно влиять на попытки разрешения проблемной ситуации. В каждом конкретном случае следует правильно оценить, что будет наиболее эффективно – изменения в перцептивно-реактивной системе отдельного субъекта через непосредственное воздействие на неё или через цепную реакцию изменений во всей системе межличностных отношений субъекта. Необходимо установить, какая из трёх категорий отношений – с самим собой, с другими людьми или с окружающим миром должна явиться первоочередным объектом психотерапии. На этой основе выбирают один из трёх основных типов терапевтического вмешательства: индивидуальное, непрямое системное или прямое системное.
5. Разработка терапевтической программы и стратегии изменений.
Фундаментальная установка стретегической терапии – терапия должна приспосабливаться к пациенту, а не пациент к терапии. В КСП наиболее продуктивной считается тактика внесения небольших изменений. Согласно законам теории систем, даже небольшие изменения в системе приводят к нарушению равновесия всей системы и к модификации внутри неё. Стратегии вмешательства в КСП делятся на две большие категории: 1) действия и терапевтическое общение; 2) предписание поведения (Нардонэ Дж., Вацлавик П., 2005).
Действие и терапевтическое общение
1. Изучить язык пациента и говорить на нём (техника копирования НЛП).
2. Реструктурирование – изменение восприятия проблемы: переформулирование (рефрейминг); смена ярлыка (релейбинг) и дефрейминг (сомнения в правильности интерпретации).
3. Избегание негативных лингвистических норм.
4. Поиск исключений.
5. Техника волшебного вопроса: "Предположим, что ночью случилось чудо, и проблемы больше нет. Как Вы узнали об этом? Что заметили бы Ваши близкие люди? Когда наступят желательные изменения, как это будет выглядеть? Как Вы будете себя вести, чтобы люди заметили, что проблемы больше не существует?". При создании образа будущего, свободного от прежних проблем, психотерапевту следует использовать лингвистические обороты, которые утверждают в неотвратимости изменений: "Когда наступят изменения…". "Что ещё изменится?" Пациент составляет список позитивных изменений в результате "чуда". Следует учитывать, что люди склонны выполнять указания только тогда, когда предлагаемые модели поведения совпадают с их собственными представлениями о том, какими они хотели бы стать в результате изменений.
6. Измерительные шкалы. Ожидание изменений встроено в сам процесс задавания вопросов, поскольку использование шкалы делает более заметными изменения в необходимом или в нежелательном направлении.
7. Ориентация на будущее – позитивный взгляд в будущее, который привлекает надежду и является источником вдохновения для поиска решений.
8. Использование сопротивления через парадоксальное предписание сопротивления.
9. Использование метафор и притч. Метафоры позволяют успешно обойти сопротивление пациента.
10. Использование парадокса. Парадокс – тип логической ловушки, в которую попадают вся классическая рациональная логика. Парадокс обладает свойством разрушать замкнутые круги и упрямо повторяющиеся неэффективные попытки пациента решить проблему, поскольку парадокс вызывает кризис существующей у них системы восприятия реальности.
Предписания поведения
1. Прямые предписания – предписания поведения между сессиями: рекомендации с иллюзией выбора между двумя предложениями.
2. Задания первой сессии: "Я хочу, чтобы вы решили, что в Вашей проблеме хорошее, что Вы решили оставить в процессе терапии".
3. Интерпретации, направленные на изменение схемы привычных действий, связанных с проблемой (интервенции в шаблон). Интервенция в шаблон (стереотип) означает замену одного элемента поведенческого стереотипа другим, внешним по отношению к навыку, исключение одного из элементов шаблона либо добавление к нему новых элементов. Изменение поведенческого шаблона или стереотипа, связанного с проблемой, изменяет окружающий её контекст, и зачастую сама проблема в этом случае исчезает.
Основные способы интервенции в стереотип поВ. О’Хенлону (1987)
• Изменение частоты возникновения симптома или нежелательного поведенческого стереотипа.
• Изменение продолжительности течения (увеличение или уменьшение) симптома/стереотипа.
• Изменение времени возникновения (часы, дни или недели) симптома/стереотипа.
• Изменение местоположения (в теле, в окружающем пространстве) симптома/стереотипа.
• Изменение интенсивности симптома/стереотипа.
• Изменение отдельных качеств или обстоятельств возникновения симптома/стереотипа.
• Создание укороченного пути в последовательбности развития симптома/стереотипа.
• Изменение последовательности (всего порядка событий), сопутствующих симптому.
• Разрыв или остановка последовательности нежелательного поведенческого стереотипа.
• Деление какого-либо элемента стереотипа на более мелкие части.
• Добавление или изъятие, по крайней мере, одного элемента последовательности.
• Вызов симптома без прежнего поведенческого стереотипа.
• Вызов стереотипа без симптома.
• Изменение схемы развития стереотипа на обратную.
• Установление связи появления симптома-стереотипа с другим, крайне нежелательным стереотипорм обычно избегаемого поведения ("терапия трудным испытанием").