Лекарственная терапия гипертонической болезни
В декабре 1952 года 74-летний И. В. Сталин, глава одного из величайших государств мира, человек, определявший судьбы планеты, вызвал к себе для консультации академика В. Н. Виноградова, который был на тот момент одним из крупнейших специалистов в мире в области медицины. Сталин жаловался на головные боли, утомляемость, плохой сон. Была диагностирована гипертоническая болезнь. Рекомендации свелись лишь к ограничению нагрузок, что для Сталина, естественно, было неприемлемо, это означало бы отказаться от управления страной. Академик Виноградов вскоре был репрессирован, а менее чем через три месяца Сталин скончался от геморрагического инсульта, явившегося закономерным следствием нелеченной гипертонической болезни.
В декабре 2002 года в одной из деревень Тверской области 74-летний пенсионер, работавший всю жизнь в местном колхозе, вызвал на дом фельдшера из амбулатории. Он жаловался на головные боли, утомляемость, плохой сон. Диагностирована гипертоническая болезнь. Рекомендован ежедневный самостоятельный контроль АД с помощью тонометра, бессолевая диета и два гипотензивных препарата. Летом 2003 года, находясь на отдыхе в деревне, я осмотрел этого больного. Самочувствие его к тому времени значительно улучшилось, цифры АД не превышали 140/80, больной активен, занимается домашним и приусадебным хозяйством. Терапия и диета не менялись до сих пор (2007 год). Наблюдение продолжается.
В общем, медицина и фармакология добились некоторых успехов. За последние 40–50 лет синтезировано большое количество препаратов, способных удержать АД в норме. Поэтому, если попытки нормализовать давление с помощью немедикаментозных мероприятий оказались безуспешными, вам надо начать принимать лекарственные препараты.
Лечение, как правило, продолжается всю жизнь. Дело в том, что гипертоническую болезнь в подавляющем большинстве случаев вылечить не удается. Постоянный прием лекарств лишь поддерживает АД на нормальном уровне, обеспечивая профилактику инфаркта, инсульта и защищая так называемые "органы-мишени" от неблагоприятного воздействия на них повышенного давления.
Курсовое лечение и, тем более, эпизодический прием лекарств опасны. После окончания приема препаратов давление в лучшем случае возвращается к исходным цифрам, а в худшем (обычно при прекращении приема клофелина или бета-блокаторов) происходит феномен рикошета – АД резко повышается, возникает гипертонический криз, который может закончиться инсультом или инфарктом.
Цель, к которой мы стремимся, – достижение уровня АД 140–120/85-70 мм рт. ст. Это относится к больным любого возраста, в том числе и пожилым. При резком снижении АД в первые дни возможно небольшое ухудшение состояния в виде головокружения и слабости. Поэтому АД обычно снижают, постепенно увеличивая дозу препаратов, а не назначая ее сразу. Впрочем, вопрос дозировки решается не больным, а врачом.
Препараты для лечения гипертонической болезни
Мочегонные
Эти препараты довольно часто назначаются при гипертонической болезни. Основное их назначение – выведение из организма соли и воды. Этим достигается снижение давления. Тяжелые побочные эффекты при их назначении возникают редко и обычно сопровождают прием самых сильных препаратов (фуросемида, урегита), особенно если их прием не контролируется врачом. Мочегонные могут вызывать головокружение, слабость, судороги, нарушения сердечного ритма. Прием препаратов калия (аспаркам, панангин) помогает предотвратить развитие побочных эффектов.
Однажды я приехал на вызов к пациенту, который жаловался на слабость и учащенное неритмичное сердцебиение. На ЭКГ регистрировалась мерцательная аритмия, АД было понижено до цифр 70/40. При опросе выяснилось, что этот пациент страдал гипертонической болезнью, и участковый врач назначил ему 1 таблетку фуросемида 1 раз в 3 дня. Больной неправильно понял назначение, и принимал по 1 таблетке 3 раза в день. Через 4 дня такого лечения больной почувствовал себя плохо и решил вызвать "скорую помощь". Капельное введение хлорида калия быстро восстановило ритм, затем нормализовалось давление. Рекомендовано не превышать дозу фуросемида. Добавлен прием аспаркама.
В настоящее время синтезированы и широко применяются калийсберегающие мочегонные (к ним относится, например, арифон), которые лишены такого тяжелого побочного эффекта и переносятся очень хорошо.
Как ни удивительно, но до сих пор встречаются люди, которые принимают мочегонные (обычно фуросемид) с целью снижения веса. Этот препарат даже включен в список лекарств, запрещенных к употреблению спортсменами. Перед соревнованиями они иногда пытаются снизить свой вес с целью приведения его в соответствие определенной весовой категории. Очевидно, что такое снижение веса не приносит никакой пользы организму, ведь выводится не жир, а вода. Ну а спортсмены, принявшие мочегонное, будут чувствовать слабость, судороги и другие побочные эффекты, что вряд ли поможет им достичь высоких результатов. Помните, что здоровым людям эти препараты принимать нельзя! Это не витамины.
Надо отметить, что приверженность больных лечению мочегонными невысока. Людям не нравится побочный эффект, возникающий при лечении этими препаратами, и они не всегда понимают, зачем вообще нужен их прием. Нередко приходится слышать: "Зачем мне мочегонные? У меня с этим все в порядке, мочи достаточно". В действительности мочегонные очень эффективны для лечения гипертонической болезни, они меняют состав мочи, вызывая повышение выведения из организма натрия, способствуя тем самым снижению давления даже у тех людей, у которых отделяется достаточное количество мочи. Часто для снижения давления у пациентов, страдающих гипертонией, устойчивой к проводимому лечению, бывает достаточно добавить мочегонный препарат, чтобы АД быстро пришло в норму.
Бета-блокаторы
К ним относятся препараты с международным названием, оканчивающимся на – лол. Это пропранолол, метопролол, бисопролол, карведилол. Они более известны под такими торговыми называниями, как анаприлин, эгилок, беталок ЗОК, конкор, дилатренд.
Это препараты, обладающие двумя основными свойствами – урежение сердечного ритма и ослабление силы сокращений сердечной мышцы. Этим и достигается их гипотензивный эффект. Кроме того, их прием предотвращает нарушения сердечного ритма.
Бета-блокаторы снижают потребность сердечной мышцы в кислороде, что делает их незаменимыми в лечении стенокардии и острого инфаркта миокарда.
Главным побочным эффектом препаратов этой группы является способность вызывать бронхоспазм, ухудшая течение бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. Людям, страдающим этими заболеваниями, противопоказаны даже самые современные бета-блокаторы. Другим побочным эффектом является способность маскировать симптомы гипогликемии, что заставляет соблюдать осторожность при назначении бета-блокаторов больным сахарным диабетом. Опыт показывает, что этот побочный эффект встречается очень редко. Из-за вызываемого этими препаратами сужения сосудов их стараются не назначать при таком заболевании, как облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Для бета-блокаторов очень типично развитие привыкания. Через некоторое время после начала их приема организм приспосабливается к ним, и их действие ослабевает.
Отсюда следуют два важных вывода. Первый вывод – ни в коем случае нельзя быстро отменять эти препараты. Организм ответит учащением пульса и резким подъемом давления.
Одна из моих пациенток была госпитализирована в больницу для планового удаления желчного пузыря. Несмотря на мое предупреждение о том, что прием эгилока прекращать нельзя ни на один день, она все же не приняла его в день операции. За полтора часа до оперативного вмешательства у нее возник тяжелый гипертонический криз, чего с ней не случалось уже несколько лет, так как схема лечения была давно отрегулирована и сбоев не давала. АД удалось снизить с большим трудом, операция была перенесена. Через 3 дня она все же была благополучно прооперирована. Прием гипотензивных препаратов в день операции никакого вреда ей не принес.
Второй вывод – нередко для достижения оптимального результата бывает необходимо постепенное ступенчатое увеличение дозы. Обычно, чтобы препараты заработали в полную силу, достаточно 2–3 таких "ступеней".
Завершая разговор о препаратах этой группы, надо отметить, что благодаря своему противоаритмическому действию они чрезвычайно эффективны для профилактики внезапной смерти при ИБС. Их регулярный прием (естественно, при отсутствии противопоказаний) показан практически всем больным, перенесшим инфаркт миокарда.
Ингибиторы АПФ
К препаратам этой группы относятся лекарства с международным названием, заканчивающимся на – прил. Это каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл. Торговые названия – капотен, ренитек, диротон, престариум.