Рис. 3. Мобильная полисомнографическая система Somnolab PSG (Weinmann, Германия).
Диагностические системы (тип 3)
Стационарные и мобильные полисомнографические системы позволяют решать все диагностические задачи в области сомнологии. Но, как отмечалось выше, это весьма дорогие и трудоемкие методики. Для диагностики СОАС достаточно применять более простое оборудование. К диагностическим системам третьего типа относятся аппараты, регистрирующие от 4 до 8 каналов, но не позволяющие выполнять классическую полисомнографию.
Кардио-респираторные системы регистрируют параметры дыхания (сатурация, дыхательный поток, храп, дыхательные усилия), ЭКГ и позицию тела. Данные системы позволяют с достаточной точностью диагностировать апноэ сна, дифференцировать обструктивное и центральное апноэ сна, определять зависимость тяжести апноэ от позиции тела и оценивать связь аритмий с нарушениями дыхания во сне. Здесь уместно напомнить, что около 70 % всех ночных брадиаритмий связано с СОАС.
Следует, отметить, что кардио-респираторные системы обеспечивают регистрацию только 1 канала ЭКГ. Это не позволяет производить стандартную автоматическую расшифровку ЭКГ в соответствии с современными стандартами обычных холтеровских систем. Фактически, ЭКГ приходится просматривать и анализировать вручную. Для более углубленной диагностики нарушений ритма и ишемических изменений целесообразно проводить стандартное холтеровское мониторирование ЭКГ.
В последние годы наблюдается тенденция добавления в кардиореспираторные системы 2–3 "свободных" каналов для регистрации дополнительных параметров. Это позволяет врачу самостоятельно решать, какие дополнительные параметры регистрировать, например, электромиограмму нижних конечностей, что позволяет диагностировать синдром периодических движений конечностей во сне. Но эти системы в отличие от полисомнографических систем не позволяют полноценно анализировать структуру сна.
К системам расширенного респираторного мониторинга относятся аппараты, регистрирующие 5 параметров: сатурацию, дыхательный поток, храп, дыхательные усилия и позицию тела (рис. 4).
Рис. 4. Система расширенного респираторного мониторинга SomnoCheck Effort (Weinmann, Германия).
Данные системы позволяют диагностировать синдром обструктивного апноэ сна, дифференцировать обструктивные и центральные нарушения дыхания во сне, оценивать связь нарушений дыхания с позицией тела. Отсутствие ЭКГ не влияет на точность диагностики собственно апноэ сна, но не позволяет выявлять нарушения ритма и проводимости сердца. Данные системы в большей степени востребованы пульмонологами, неврологами, эндокринологами и рядом других специалистов, которые заинтересованы в диагностике СОАС, но в их прямые обязанности не входит оценка сердечно-сосудистого риска.
Интересным направлением развития диагностических систем является внедрение аппаратов, регистрирующих периферический артериальный тонус (Peripheral Arterial Tone – PAT) на пальце, на основании чего можно косвенно судить о нарушениях дыхания во сне и структуре сна. Примером такой системы является Watch PAP200 (Itamar Medical, Израиль), который регистрирует PAT сигнал, сатурацию, храп и положение тела. К преимуществам данной методики можно отнести низкую трудоемкость и достаточно высокую информативность. Относительным недостатком являются возможность неточной диагностики в случае наличия у пациентов нарушений ритма сердца и изменений периферического артериального тонуса. С учетом того, что оценка респираторных событий и структуры сна происходит в Watch PAT200 непрямым образом – исключительно по изменениям артериального тонуса на пальце, цена ошибки существенно возрастает. Ведь, аппарат не изменяет напрямую воздушный поток и не регистрирует электроэнцефалограмму. Желательно применять иные методы диагностики СОАС у пациентов со следующими состояниями:
1. несинусовые сердечные аритмии (т. е. наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии, мерцательная аритмия);
2. наличие постоянного кардиостимулятора;
3. периферическая ангиопатия или нейропатия;
4. состояние после билатеральной цервикальной или грудной симпатэктомии;
5. умеренные и тяжелые заболевания легких;
6. застойная сердечная недостаточность;
7. деформация пальцев, препятствующая постановке датчика;
8. использование альфа-адреноблокаторов и короткодействующих нитратов;
9. злоупотребление алкоголем.
Еще одним фактором, ограничивающий применение Watch PAT200 в отечественном здравоохранении, является то, что датчик регистрации PAT сигнала является одноразовым, а его стоимость находится в пределах 2500 рублей. Таким образом, затраты только на расходные материалы составляют не менее 2500 рублей на одно исследование. При этом, аналогичные затраты на компьютерную пульсоксиметрию составляют 50 рублей, на респираторный мониторинг – 300 рублей, на кардио-респираторный мониторинг – 400 рублей.
Несколько особняком стоит тип систем комбинированного холтеровского мониторирования ЭКГ и дыхания, хотя формально он может быть отнесен к кардио-респираторным системам. Примером может служить отечественная система "Кардиотехника-04–3 Р (М)" компании "Инкарт" (Санкт-Петербург), которая позволяет выполнять одновременно стандартное холтеровское мониторирование 3–12 каналов ЭКГ, а также сатурации, дыхания и храпа. Собственно холтеровская система устанавливается на сутки, а пульсоксиметрический датчик и диагностическая носовая канюля подсоединяются только на период сна. Соответственно, требуется определенное обучение пациента или наличие персонала для подсоединения датчиков перед сном и отсоединения утром. Определенное увеличение трудоемкости исследования вполне компенсируется получением информации о связи апноэ сна с нарушениями на ЭКГ, что представляет несомненный научный и практический интерес. Относительным недостатком системы является невозможность качественной дифференцировки обструктивных и центральных апноэ, так как отсутствуют датчики дыхательных усилий.
Интересно отметить, что практически все новейшие западные холтеровские системы на программном уровне обеспечивают детекцию эпизодов апноэ по косвенным признакам (изменениям пневмограммы, регистрируемой с ЭКГ электродов; динамике интервалов R-R или изменений амплитуды зубцов R). Таким образом, стандартное холтеровское мониторирование без каких-либо дополнительных датчиков позволяет с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью предполагать наличие СОАС. Соответственно, можно предполагать, что с внедрением нового поколения холтеровских систем в практическое здравоохранение скрининг апноэ сна у кардиологических пациентов выйдет на качественно новый уровень.
Диагностические системы (тип 4)
Как уже говорилось выше, до недавнего времени единственным точным методом диагностики СОАС в мире считалось стационарное полисомнографическое исследование. Проблема заключается в том, что это чрезвычайно дорогое и трудоемкое исследование. За рубежом его стоимость колеблется от 1000 до 1500 долларов США, в России – от 8 до 12 тыс. рублей. При этом сомнология не входит в отечественные программы гарантированной или высокотехнологичной помощи, соответственно, пациент должен платить за исследования самостоятельно. Более того, на всю Россию имеется не более 40–50 полисомнографических систем. В ряде крупных областных центров вообще нет сомнологических центров.
Таким образом, важной является задача поиска более простых, но достаточно точных методов диагностики СОАС. Она стала особенно актуальной на фоне сокращающихся расходов на здравоохранение во всем мире. В 2008 г. Американская медицинская ассоциация проанализировала накопленные научные данные и приняла решение, что достоверный диагноз СОАС может быть установлен любой из систем 1–3 типа или системой 4 типа, которая регистрирует минимально 3 параметра: дыхательный поток, насыщение крови кислородом и пульс [4]. Фактически, данным критериям отвечает система респираторного мониторинга (рис. 5).