В частности, А. Омран выделяет следующие группы факторов эпидемиологического перехода: экобиологические, социокультурные, медицинские. Указав эти детерминанты, А.Омран не конкретизировал значимость каждой из них на разных этапах эпидемиологического перехода. Между тем этот вопрос является ключевым для понимания механизмов движущих сил эпидемиологического развития. Классификация В. А. Борисова несколько отличается от классификации Омрана. Однако во всех возможных классификациях можно увидеть нечто общее. Все они так или иначе выделяют факторы как бы внешние по отношению к человеку и недоступные его непосредственному контролю и факторы, связанные с его образом жизни и поведением, которые он может так или иначе контролировать.
В основе теории эпдемиологического перехода лежит разделение смертности на эндогенную и экзогенную составляющие, исходя из дихотомии факторов (воздействий), определяющих уровень смертности. Сама классификация принадлежит французскому демографу Ж. Буржуа-Пиша [46] . Экзогенные причины смертности (т. е. внешние по отношению к организму воздействия природной и социальной среды) сравнительно легко поддаются воздействию: санитарно-гигиеническим и профилактическим мероприятиям, массовым вакцинациям и др.). Эндогенные (онтобиологические) причины связаны с естественным процессом развития и старения организма или же имеют наследственно-генетическую природу.
Остановимся подробнее на механизме воздействия экзогенных факторов на уровень смертности. Уровень смертности в поколении в некоторый достаточно короткий промежуток времени определяется конкретными условиями жизни населения и характеристиками здоровья, уровнем жизнеспособности его членов. Исходя из этого, поколения с разным уровнем жизнеспособности, живущие в одних и тех же условиях, будут отличаться и уровнем смертности. Верно и обратное утверждение: поколения с одинаковым уровнем жизнеспособности, но живущие в различных конкретных условиях, также различаются уровнем смертности. В свою очередь жизнеспособность поколения определяется биологическими характеристиками его членов при рождении и конкретными условиями жизни от момента рождения до рассматриваемого периода.
Возрастное снижение жизнеспособности происходит как в результате естественного (эндогенного) старения, так и под действием экзогенных воздействий. Смертность под действием накопленных внешних воздействий во многом, в частности по причинам смерти, сходна с эндогенной смертностью, что даёт основание ввести понятие квазиэндогенной смертности. Таким образом, общая смертность может быть разделена на три составляющие: чисто экзогенная смертность, чисто эндогенная смертность и квазиэндогенная смертность. Можно допустить, что во взрослых и старческих возрастах эндогенная смертность есть результат "естественного" старения, а квазиэндогенная смертность отражает преждевременное, патологическое старение.
В структуре "старой" патологии очень важное место занимали инфекционные и паразитарные болезни, туберкулёз, болезни, связанные с недоеданием и т. п. В этиологии этих болезней решающая роль принадлежит экзогенным, внешним по отношению к организму человека факторам, заболеть ими может абсолютно здоровый и вполне жизнеспособный человек в цветущем возрасте. В то же время болезни, обусловленные преимущественно эндогенными факторами, снижением жизнеспособности организма вследствие его естественного старения, встречались гораздо реже. В частности, намного более редкими, чем сейчас, были заболевания системы кровообращения, причём внутри этого класса болезней ревматические (сильно зависящие от экзогенных, средовых факторов) заболевания всегда преобладали над атеросклеротическими. Структуре заболеваемости соответствовала и структура причин смерти, в ней явно преобладали экзогенно обусловленные причины.
В структуре "новой" патологии на первое место выходят заболевания и причины смерти, обусловленные преимущественно эндогенными факторами, связанными с естественным старением человеческого организма, возрастным снижением его жизнеспособности, сопротивляемости неблагоприятным внешним воздействиям. Прежние болезни острого действия, имевшие чаще экзогенную природу и поражавшие людей всех возрастов, особенно детей, замещаются хроническими болезнями преимущественно эндогенной этиологии, прежде всего болезнями сердечно-сосудистой системы либо онкологическими заболеваниями, обусловленными в основном влиянием канцерогенных факторов накапливающегося действия ("квазиэндогенные" факторы). Эти болезни и выступают в новых условиях в качестве ведущих причин смерти [47] .
Таким образом, изменения, происходящие в состоянии здоровья населения (снижение смертности и рост продолжительности жизни) – это системная реакция общества на всю совокупность экономических, социальных и прочих изменений.
Экономические, социальные, культурные перемены воздействуют на уровень смертности и продолжительности жизни не непосредственно, а через изменение структуры причин смерти. Коренная перестройка этой структуры, составляющая суть эпидемиологического перехода, служит главным механизмом, опосредующим влияние всесторонней трансформации общества на уровень смертности.
Будучи общемировым процессом и в то же время составной частью демографической модернизации любого общества, эпидемиологический переход развернулся в ХХ веке и в России. Понадобились десятилетия борьбы с инфекционными заболеваниями, развитие медицинской науки и медицинского образования, повышение гигиенической культуры населения, массовая вакцинация, создание фармацевтической промышленности, строительство больниц, резкое увеличение числа врачей и среднего медицинского персонала.
Эти изменения сделали возможной модернизацию структуры смертности в России. Произошли глубокие изменения в структуре всех предопределяющих факторов и причин смертности. За истекшее столетие тип патологии и структура причин смерти в России коренным образом изменились. Причиной преобладающего числа смертей стали хронические недуги, прежде всего болезни сердечно-сосудистой системы либо онкологические заболевания, свойственные чаще всего людям старших возрастов и имеющие преимущественно эндогенную и квазиэндогенную детерминацию (табл. 2). Соответственно, к старшим возрастам сдвинулась и смертность, вследствие чего резко увеличилась продолжительность жизни. Это увеличение стало результатом больших экономических усилий, развития современной системы здравоохранения, санитарно-эпидемиологических служб и т. д.
В период с 1965 по 1989 г. среди населения старших возрастов смертность от инфекционных болезней снизилась более чем в 4 раза (табл. 2). В то же время произошёл рост смертности от новообразований, болезней системы кровообращения, травм и отравлений. Однако, как отмечают некоторые исследователи, эпидемиологический переход в России с начала 90-х приостановился. В.Г. Семёнова говорит, что происшедшие экономические и социальные изменения в стране привели к обратному эпидемиологическому переходу, выразившемуся в деградации здоровья подавляющего большинства населения.
Таблица 2
Изменение структуры смертности российского населения старших возрастов (на 100 тыс. населения)
Источник: Семёнова, В.Г. Обратный эпидемиологический переход в России / В.Г. Семёнова. – М.: ЦСП. – 2005. – С. 191.
Мировой опыт показывает, что при всех различиях конкретных путей модернизации структуры причин смерти в различных странах прослеживается общая закономерность, заключающаяся в последовательном вытеснении экзогенных детерминант смертности эндогенными. В результате процесс вымирания поколений становится всё более тесно связанным с возрастом: смерти от каждой причины всё меньше "размываются" по всем возрастам и всё больше концентрируются в старших возрастных группах, где естественное ослабление жизнеспособности делает организм бо лее уязвимым по отношению к любой причине смерти. Отсутствие такой концентрации – признак недостаточной продвинутости по пути эпидемиологического перехода. Как отмечает А.Г. Вишневский, именно эта черта свойственна современной российской смертности и с необыкновенной ясностью проявляется при сравнении со смертностью в большинстве промышленно развитых стран, где эпидемиологический переход начался раньше и продвинулся намного дальше, чем в России. Так, в возрастных группах от 15 до 29 лет и от 30 до 44 лет стандартизованный коэффициент смертности в России по данным на 2009 г. был выше, чем в странах Европейского Союза, в 4–5 раз (рис. 1). В странах ЕС, несмотря на более низкие значения, смертность в группе старше 75 лет в пять раз превышала смертность группы 60–74, тогда как в России – в 3,5. Это показывает, что в России действительно смертность сильнее рассеивается по возрастным группам, следовательно, она меньше продвинулась по пути эпидемиологического перехода по сравнению с западноевропейскими странами.