Исследование ожидаемой продолжительности здоровой жизни также было осуществлено А. Рамоновым на основании данных таблиц смертности населения России в 2004 г. и данных общероссийских репрезентативных опросов РМЭЗ (Российский мониторинг экономики и здоровья, общероссийское лонгитюдное обследование социально-экономического положения домохозяйств, которое проводится в России начиная с 1992 года) и РиДМиЖ ("Родители и дети, мужчины и женщины в семье и обществе" [39] .
Исследования ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности в разных странах показали, что стратификация по уровню образования и социально-экономическому положению выявляет более существенную дифференциацию показателей ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности, чем различия, обусловленные полом и цветом кожи. Так, в Канаде ожидаемая продолжительность жизни самой богатой части населения по сравнению с беднейшей больше на 6,3 года, а ожидаемая продолжительность жизни без инвалидности – на 14,3 года. Установлено также, что по мере ухудшения социального статуса населения ожидаемая продолжительность жизни без инвалидности снижается значительно в большей степени, чем ожидаемая продолжительность жизни [40] .
Сейчас в развитых странах положение коренным образом изменилось. В связи с увеличением в составе населения лиц пожилого возраста, страдающих различными хроническими заболеваниями, не приводящими в течение многих лет к летальному исходу, случаи заболеваний не имеют тесной связи со случаями смерти. Сегодня больной человек может долго жить, и в целом смертность может снижаться при одновременном возрастании показателей заболеваемости и накоплении контингентов хронически больных. С общечеловеческих, гуманистических позиций продление любой жизни – огромное благо. Тем более что достижения медицинской науки помогают восстанавливать здоровье при таких заболеваниях, которые раньше считались неизлечимыми. Поэтому показатель средней ожидаемой продолжительности жизни в состоянии здоровья (без инвалидности) остаётся одним из главных при оценке качества здоровья.
1.2. Факторы формирования здоровья на современном этапе эпидемиологического перехода
Здоровье невозможно оценить в отрыве от социальной экономики, от условий и возможностей человеческой жизнедеятельности, той конкретной среды, в которой находится человек. Общественное здоровье как интегральное качество системы общественных отношений, условий и образа жизни всесторонне раскрывается только с помощью системного подхода [41] . Поэтому наряду с оценкой здоровья населения важной задачей исследования выступает характеристика факторов, влияющих на его состояние.
Здоровье является понятием многомерным, определяется широким кругом факторов, в том числе социально-культурных, экономических и политических, и отражает практически все процессы, происходящие в обществе и окружающей среде.
Многие факторы влияют на здоровье и благополучие отдельных людей и местных сообществ в целом. Эти влияния могут быть позитивными или негативными. Такие факторы называются определяющими или детерминантами здоровья. Среди факторов, влияющих на здоровье, есть такие, которые находятся вне сферы влияния человека, например, возраст, пол, наследственность. В то же время существуют факторы, которые люди могут контролировать, например, факторы образа жизни.
Классической теорией, объясняющей эволюцию общественного здоровья и его определяющих факторов на всем протяжении существования человечества, является предложенная Абделем Омраном в 1971 г. концепция эпидемиологического пере хода. Стимулом для раз вития этой теории явилось признание недостатков теории демографического перехода и необходимости комплексного подхода к изучению динамики населения.
Основой классической модели эпидемиологического перехода была эволюция смертности в европейских странах. Эпидемиологический переход начался в Западной Европе в конце XVIII века и набирал там силу в течение всего XIX столетия. В XX же столетии он распространился на весь мир и, несмотря на огромное разнообразие условий и факторов, влияющих на здоровье населения в разных странах, придал закономерным изменениям единую направленность. Эта единая направленность проявляется в сходной динамике показателей смертности и продолжительности жизни, характеристик уровня здоровья, в однотипных изменениях структуры медицинской патологии, причин смерти, наиболее опасных патогенных факторов [42] .
Суть эпидемиологического перехода заключается в том, что по достижении тем или иным обществом определённого достаточно высокого уровня развития начинается быстрая, по историческим меркам, смена одного типа патологии, определяющей характер заболеваемости и смертности населения, другим её типом, одной структуры болезней и причин смерти – другой.
А. Омран выделил три этапа эпидемиологического перехода:
1. Период эпидемий и голода, который характеризуется высоким уровнем и колебаниями смертности. В этот период средняя продолжительность жизни находится на низком уровне и колеблется от 20 до 40 лет.
2. Период снижающейся пандемии, который характеризуется постепенным снижением смертности, причём темпы снижения ускоряются по мере того, как пики эпидемий становятся менее частыми и исчезают. Средняя продолжительность жизни неуклонно возрастает с 30 до 50 лет. Главным образом это происходит в связи с повышением в середине XIX века санитарно-гигиенических норм, роли медицины и возможностей промышленности.
3. Период дегенеративных и профессиональных заболеваний, характеризующийся дальнейшим снижением смертности, которая стабилизируется на сравнительно низком уровне. Увеличивается продолжительность жизни и показатель среднего возраста смерти. Быстрый промышленный рост приводит к значительному ухудшению экологии, а рост городов – к отрыву человека от природы и росту психологических нагрузок и стрессов. Ведущую роль приобретает фактор развития медицины. Возрастает роль профилактики, борьбы за здоровый образ жизни.
В 1986 г. S.J.Olshansky и A.B.Ault развили теорию эпидемиологического перехода, добавив четвёртую стадию, на которой сейчас население постиндустриальных стран [43] .
4. Период отложенных (или отсроченных) дегенеративных заболеваний – в это время актуальными остаются те же заболевания, которые определяли третью стадию эпидемиологического перехода, но смерть от них наступает в гораздо более старших возрастах: в молодых возрастах смертность является уже очень низкой, в пожилых – наблюдается ее быстрое снижение, массовые смерти переносятся в самые старшие возраста. Как следствие, ожидаемая продолжительность жизни при рождении продолжает расти, хотя и не так существенно, как на ранних стадиях эпидемиологического перехода [44] .
В период заболеваний и голода основными детерминантами смертности были мальтузианские "объективные сдерживающие факторы", а именно: эпидемии, голод и войны. Исследования Граунтом лондонских отчётов о смертности в середине XVII столетия показывают, например, что почти 3/4 всех смертей приходилось на инфекционные заболевания, недоедание и гинекологические осложнения, на сердечно-сосудистые заболевания и рак попадало менее 6 % смертей [45] .
Расчёты ООН, послужившие основой для исчисления нарастающих долей причин смертности для последовательных уровней продолжительности предстоящей жизни, показывают, что по мере её удлинения происходит существенное изменение показателей заболеваемости. По мере удлинения продолжительности предстоящей жизни уменьшалось число случаев инфекционных заболеваний при одновременном увеличении случаев дегенеративных заболеваний. После Первой мировой войны эта тенденция прослеживалась более чётко, а после 1945 г. чрезвычайно возросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Этот сдвиг от инфекционных к дегенеративным заболеваниям наиболее чётко прослеживается на примере Японии, в которой произошёл процесс ускоренного перехода, занявший всего несколько десятилетий.
Детерминанты перехода от инфекционных к дегенеративным заболеваниям представляют сложное явление. Выделяется большое число факторов эпидемиологического перехода, влияющих на уровень смертности и продолжительность жизни. Как следствие, существуют их многочисленные классификации, по-разному расставляющие акценты и выделяющие различные аспекты воздействий на здоровье и продолжительность жизни людей (табл. 1).
Таблица 1
Классификации факторов эпидемиологического перехода
