Пластика дефектов черепа (краниопластика)
Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляют с применением различных методов ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа.
1. Аутопластика по Поленову – аутопластика костным лоскутом на ножке.
2. Аутопластика по Кютнеру – аутопластика при помощи свободной наружной костной пластинки с надкостницей.
3. Метод Добротворского – замещение костного дефекта с использованием ребра больного.
Понятие о стереотаксических операциях
Показания: разрушение глубинной внутримозговой опухоли, аденомы гипофиза, выключение внутричерепной аневризмы, удаление глубокорасположенного инородного тела, опорожнение внутримозговой гематомы или абсцесса.
Стереотаксический метод включает сочетание приёмов и расчётов, обеспечивающих точное введение инструмента (канюли, электрода и др.) в заранее определённую, глубокорасположенную структуру головного мозга. Для его осуществления необходимы стереотаксический аппарат, стереотаксический атлас мозга и данные рентгенографического исследования структур головного мозга с чётко установленной пространственной локализацией внутримозговых ориентиров. Принцип работы стереотаксических аппаратов основан на сопоставлении координатных систем головного мозга и прибора. Подготовительный этап начинается с рентгеноконтрастного исследования головного мозга, включая вентрикулографию. Затем производится рентгенография черепа в двух проекциях при жесткой фиксации головы пациента. Исходя из результатов рентгенологического исследования, определяются внутримозговые ориентиры, которые сопоставляются с данными стереотаксического атласа. Пространственная локализация подкорковой структуры сопоставляется с координатной системой стереотаксического аппарата, и полученные расчетные данные переносятся на направляющие устройства аппарата. Вслед за этим по уточнённой схеме в расчетную зону вводят электрод или криогенную канюлю в зависимости от задачи операции.
Перевязка средней оболочечной артерии
Показания: закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ранением ствола и ветвей артерии с образованием экстрадуральной гематомы.
Операция состоит в трепанации соответствующего отдела черепа. В случае неясной локализации обнажается основной ствол a. meningeae mediae.
Техника операции
1. подковообразный разрез кожи в височной области с отделением лоскута основанием книзу;
2. выкраивание костно-надкостнично-мышечного лоскута (по общим правилам) и отбрасывание вниз;
3. перевязка с помощью иглы или клипирование поврежденного сосуда выше и ниже места повреждения;
4. обследование твердой мозговой оболочки (при ее ранении удаляют с помощью струи физиологического раствора субдуральную гематому);
5. укладывание лоскутов на место и послойное их ушивание.
Лекция №2. Топографическая анатомия и операции на лицевом отделе головы. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
Лицевой отдел головы может быть подразделен на два отдела: передний и боковой. К переднему отделу относятся области глазниц, носа, рта, которые разбираются на смежных дисциплинах. Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушно-жевательной и глубокой областью лица.
Щечная область
Границы. Сверху область ограничена нижним краем глазницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы.
Послойная топография
1. Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез.
2. Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.
3. Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти.
Жировой комок щеки имеет три отростка:
* височный - сообщается с подапоневротическим пространством височной области;
* глазничный - сообщается с полостью глазницы;
* крылонебный - сообщается с крылонебной ямкой.
Воспалительные процессы в жировом теле первоначально носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена.
4. Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.
5. Щечная мышца - самая глубокая мимическая мышца. Через нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы.
6. Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную мышцу.
Околоушно-жевательная область
Границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти.
Послойная топография
1. Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами.
2. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого нерва.
3. Собственная (околоушно-жевательная) фасция представляет собой плотную соединительно-тканную пластинку, которая окружает околоушную железу и жевательную мышцу.
4. Околоушная железа расположена основной своей массой в зачелюстной ямке, которая является ее ложем. Собственная фасция околоушной железы не только образут для нее фасциальную капсулу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы и делящие ее на дольки. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилегающей к наружному слуховому проходу, а также с медиальной стороны в области глоточного отростка, где ложе околоушной железы сообщается с окологлоточным пространством. Последнее обстоятельство объясняет возможность проникновения гноя из околоушной железы в окологлоточное пространство, а также в наружный слуховой проход при гнойном паротите, и переход гнойно-воспалительного процесса из полости наружного уха на железу. В толще околоушной железы проходят наружная сонная артерия и ее конечные ветви, занижнечелюстная вена, ушно-височный и лицевой нервы, а также располагаются глубокие и поверхностные околоушные лимфатические узлы. Лицевой нерв в околоушной слюнной железе разделяется на 5 групп ветвей: височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная.
5. Выводной проток околоушной железы расположен в горизонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами.
6. Жевательная мышца - от скуловой дуги к углу нижней челюсти.
7. Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное пространство.
8. Ветвь нижней челюсти.
Глубокая область лица
Глубокая область лица становится доступной после удаления ветви нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой дуги. Область представляет собой пространство, ограниченное с наружной стороны восходящей ветвью нижней челюсти, с передней – бугром верхней челюсти, с медиальной – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Она заполнена мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Из мышц здесь располагаются латеральная и медиальная крыловидные и височная мышцы.
В глубокой области выделяют два межфасциальных клетчаточных промежутка:
1. височно-крыловидный (между латеральной крыловидной и височной мышцами), содержащий верхнечелюстную артерию с ее ветвями и многочисленные вены, образующие крыловидное венозное сплетение;
2. межкрыловидный (между латеральной и медиальной крыловидными мышцами), содержащий крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстную артерию и ее ветви, нижнечелюстной нерв.
Височно-крыловидный промежуток сообщается с:
1. жировым телом щеки и с крылонебной ямкой;
2. полостью черепа – через круглое отверстие;
3. полостью глазницы – через нижнюю глазничную щель;
4. полостью носа – через крылонебное отверстие;
5. полостью рта – через небный канал.
Межкрыловидный промежуток сообщается с:
1. височно-крыловидным и окологлоточным пространствами;
2. полостью черепа – через овальное и остистое отверстия;
3. дном полости рта – по ходу язычного нерва. Особенности лицевого отдела головы у новорожденных и детей