Пороки развития
Из числа врожденных пороков головного мозга практический интерес представляют оболочечные грыжи. Они характеризуются выхождением участков оболочек, а в большинстве случаев и вещества мозга черепа, под мягкие покровы. В зависимости от их локализации различают передние и задние грыжи.
1. Передние грыжи:
* носо-лобные;
* носо-глазничные;
* носо-решетчатые.
2. Задние грыжи - располагаются в области затылочной кости:
* дырчатые – дефект лежит в районе затылочного бугра или вблизи от него;
* клиновидные – дефект ограничен расщепленной частью чешуи затылочной кости и верхним краем большого затылочного отверстия.
Грыжа обычно покрыта снаружи кожей, в редких случаях в области верхушки грыжевого выпячивания кожа отсутствует.
В зависимости от содержимого различают следующие формы мозговых грыж:
1. цефалома – выпячивание измененного мозгового вещества;
2. менингоцеле – выпячивание сосудистой и паутинной оболочек;
3. энцефалоцеле – грыжевой мешок содержит мозговую ткань, паутинную и сосудистые оболочки;
4. энцефалоцистоцеле – выпячивание участка мозга с расположенным в нем рогом бокового желудочка.
В настоящее время с помощью УЗИ мозговые грыжи диагностируются на этапе внутриутробного развития плода, и их наличие является показанием для прерывания беременности. Операции в области мозгового отдела головы Первичная хирургическая обработка ран черепа
Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки).
Правила выполнения.
1. Экономное иссечение мягких тканей с учетом топографо-анатомических особенностей области: кожу вместе с клетчаткой и апоневрозом иссекают, отступя на 3–5 мм от краев раны, ране придают овальную форму.
Для остановки кровотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:
* пальцевое прижатие кожи к кости вдоль ее разреза;
* наложение на кровоточащие сосуды зажимов с захватом апоневроза с последующим лигированием или электрокоагулированием;
* прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с сосудами (способ Гейденгайна);
* металлические скобки (клипсы);
* электрокоагуляция.
2. Экономное иссечение поврежденной надкостницы и удаление не связанных с надкостницей отломков кости и инородных тел. Края костного дефекта выравнивают кусачками Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы можно было удалить все осколки внутренней пластинки. Для остановки кровотечения из диплоэтических вен кости применяют следующие методы:
* втирание восковой пасты в края кости;
* раздавливание кости кусачками Люэра, прижимая наружную и внутреннюю пластинки друг к другу для разрушения балок диплоэтического слоя.
3. Обработка твердой мозговой оболочки:
* при непроникающих ранениях и отсутствии напряже-i ния оболочки (хорошо пульсирует) ее не вскрывают;
* если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивается субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу;
* если сгустки крови не удаляются таким способом, или при проникающих ранениях, твердую мозговую оболочку рассекают крестообразно либо в радиальном направлении для доступа к ране мозга; края поврежденной оболочки иссекают очень экономно.
При ранениях оболочки или во время удаления костных отломков, если отломок прикрывал рану синуса, может возникнуть кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки, которое останавливают следующими способами:
* наложение швов на раны небольших размеров;
* пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра;
* при больших разрывах – тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлекаются через 7 дней;
* перевязка синуса (при полном разрыве); этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции.
4. Обработка раны мозга. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей теплого физиологического раствора. Лучшему удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному, оперируемому под местным обезболиванием, предлагают натужиться, покашлять. У пострадавшего, в бессознательном состоянии, сдавливают яремные вены. Для остановки кровотечения из мозговых сосудов применяют следующие методы:
* электрокоагуляция;
* заполнение раневого канала мозга смесью фибриногена и тромбина.
5. Закрытие дефекта тканей. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединяют швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала; края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами.
Трепанация черепа
Существуют два вида трепанации черепа: костнопластическая, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрес-сивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.
Показания: абсцесс, гематома, опухоль мозга.
Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа:
1. формирование кожно-апоневротического лоскута;
2. обработка надкостницы (рассечение и смещение с целью формирования "дорожки" для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости);
3. сверление фрезевых отверстий, перепиливание костных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки;
4. дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге;
5. ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов.
Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полости черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута.
"Золотой стандарт" краниотомии
"Золотым стандартом" краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниотомом из одного (по возможности) фрезевого отверстия.
Преимущества:
1. Снижение риска формирования послеоперационной эпидуральной гематомы.
2. Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции).
3. Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апоневрозом и надкостницей).
4. Универсальность применения данной техники.
Декомпрессионная трепанация черепа
Декомпрессионная трепанация черепа является паллиативной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке, развивающемся в результате травмы.
Цель операции – создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образованное таким способом ложе происходит выпячивание головного мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления. Трепанационное окно накладывают над очагом поражения. В настоящее время операцию выполняют, преимущественно, в височной области по Кушингу.
Этапы операции:
1. подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги – соответственно линии прикрепления височной мышцы;
2. рассечение височного апоневроза, межапоневротической жировой клетчатки и височной мышцы в вертикальном направлении до надкостницы;
3. рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6 см2;
4. наложение фрезевого отверстия на кости с последующим его расширением кусачками до образования дефекта 6x6 см;
5. вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами;
6. послойное ушивание операционного разреза за исключением твердой мозговой оболочки, которую не ушивают.
Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia)
Показания: гнойный мастоидит.
Техника:
1. разрез мягких тканей до кости длиной 5–6 см параллельно прикреплению ушной раковины и кзади на 1см;
2. отслойка распатором надкостницы от кости;
3. снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка;
4. удаление пораженной части губчатого слоя, разрушение перегородок между отдельными ячейками, удаление гноя;
5. дренаж костной раны марлевой полоской.
Осложнения возникают при несоблюдении границ трепанационного треугольника Шипо, в результате чего можно повредить:
1. вверху – содержимое средней черепной ямки;
2. впереди - лицевой нерв;
3. сзади - сигмовидный венозный синус.