Маскированная депрессия - этот депрессивный синдром проявляется в различных вегетативных и соматических симптомах, усиливающихся по утрам и относительно ослабевающих в вечернее и ночное время. Тоска внешне не выражена, больные постоянно посещают соматологов, предъявляя массу жалоб на расстройство сердечно-сосудистой системы, различные болевые ощущения в области желудочно-кишечного тракта и т. д. Эти жалобы и маскируют депрессивную симптоматику, уводя врачей от лечения основного заболевания. Известно, что при депрессии всегда есть те или иные соматические проявления как ее следствие. При маскированной депрессии причина и следствие как бы меняются местами. При этом тщательное клиническое обследование не выявляет у больных наличия какой-либо соматической патологии. Тем не менее больные упорно продолжают лечиться у интернистов, хотя эффект, как правило, нулевой. Больные объясняют это низкой квалификацией терапевтов и обращаются за консультацией и лечением к следующей группе врачей, впрочем также безрезультативно. Только назначение антидепрессантов способствует редукции подобной "соматической патологии".
Меланхолическая и апатическая депрессия чаще всего отмечается при эндогенных заболеваниях, тревожная и ажитированная - при сосудистых и инволюционных психозах, маскированная - при аффективных и психосоматических расстройствах.
Больная Р. обратилась к психиатру с жалобами на плохое настроение и "отвратительное" самочувствие. На приеме тосклива, подавлена, постоянно плачет, жалуется на то, что уже давно не радуется жизни, не может получать удовлетворение ни от чтения, ни от просмотра телепередач, читать "стало трудно", ибо не понимает смысла прочитанного, думать стало физически трудно, мышление заторможено, не может включиться даже в разговор на банальные житейские темы, хотя раньше "любила посплетничать". Любое движение дается с большим трудом, невыносимо трудно просто встать и подогреть чай. Аппетита нет никакого. Настроение несколько улучшается к вечеру, но все равно остается безрадостным. Сон плохой, долго не может уснуть, крайне чуткий, поверхностный с кошмарными сновидениями и частыми пробуждениями. Просыпается в 2-3 часа ночи и больше уснуть не может (феномен раннего пробуждения).
Апатический синдром
Апатия (безразличие) как симптом часто сочетается с абулией (безволие), оформляясь в единый апатико-абулический синдром, называемый также апатическим. Это конечное состояние шизофренического процесса, которое проявляется полной бездеятельностью, равнодушием, отсутствием каких-либо интересов и желаний. Больные бесцельно неделями, а то и месяцами лежат в постели, не выражая ни малейшего интереса к окружающему. Они выявляют полное безразличие и к собственным потребностям, и к собственной личности - им не хочется вставать с постели, они могут долго не есть, так как "лень вставать и готовить", по этой же причине они неопрятны, не умываются, не причесываются, ко всему глубоко равнодушны и безразличны. Такие больные нуждаются в постоянной опеке.
Больная Г., многие годы страдающая шизофренией и находящаяся уже в дефектном состоянии, днями напролет лежит в постели, ничем не занимается, не разговаривает, лишь иногда издает нечленораздельные звуки, взгляд неподвижный, ни на что не реагирует, обращенную к ней речь игнорирует либо беззвучно шевелит губами, самостоятельно есть не может, но вложенную в рот пищу жует и проглатывает, неопрятна, может весь день пролежать в сырой или грязной постели, не выражая при этом никакого беспокойства.
6. Патология воли и влечения
Воля и ее нарушения
Воля - это психический процесс, который проявляется как способность к выбору действий, связанных с преодолением внутренних и внешних препятствий, т. е. это индивидуальная способность к сознательной психической деятельности. Степень необходимого волевого усилия для достижения цели определяется силой воли. Волевое действие - это процесс принятия решения. По своей форме волевое действие бывает простым и сложным.
Простое волевое действие совершается тогда, когда потребность к действию почти автоматически переходит к самодействию. Сложное волевое действие происходит тогда, когда действию предшествует учет его последствий, осознание мотивов действия (т. е. зачем это надо), принятие решения, составление плана действия.
Этапы сложного волевого действия:
1) цель;
2) определение возможности ее достижения;
3) определение мотивов, которые подкрепляют эти возможности;
4) борьба мотивов (т. е. выбор доминирующего мотива);
5) принятие одной из возможностей в качестве версии (гипотезы);
6) осуществление принятого решения.
В волевой деятельности проявляются и формируются соответствующие волевые качества личности. Волевая деятельность у различных людей протекает по-разному: один проявляет настойчивость, другой не проявляет, один самостоятелен в принятии решений, другой, наоборот, внушаем, один поражает своей решительностью, другой нерешителен.
Спектр волевых качеств личности характеризует ее волевую деятельность с положительной и отрицательной стороны. Когда способы осуществления волевых актов и их типичные проявления приобретают в поведении человека определенность и устойчивость, они превращаются в характерные волевые качества самой личности. Таких качеств довольно много, но мы коснемся здесь лишь наиболее существенных.
Самостоятельность заключается в том, что человек определяет свои поступки, ориентируясь не на давление окружающих, не на случайные влияния, а исходя из своих убеждений, знаний и представлений о том, как надо поступать в соответствующей ситуации. Самостоятельность в решении возникающих задач - характерное свойство развитой воли. Ее противоположностью является внушаемость: человек легко подвергается чужим влияниям, а мотивы его действий возникают не из его собственных сложившихся мнений и убеждений, а как результат сторонних влияний.
Решительность - волевое качество личности, которое выражается в способности своевременно и без лишних колебаний принимать достаточно обоснованные решения, а затем обдуманно проводить их в жизнь. Противоположностью является нерешительность: человек колеблется в принятии решения, сомневается в том, как ему следует поступить, борьба мотивов становится нескончаемой. Нерешительность обнаруживается и в реализации принятого решения. Страх перед окончательным шагом приводит к тому, что нерешительный сначала откладывает принятие решения, а затем, решив, начинает его иногда неоднократно пересматривать.
Настойчивость - умение мобилизовать свои возможности для борьбы с трудностями. Настойчивость следует отличать от заурядного упрямства. Упрямство заключается в неспособности, несмотря на разумные обоснования, отказаться от намеченного плана действия, от принятого ранее малопродуманного решения, в неумении взглянуть в глаза реальным обстоятельствам, гибко отнестись к изменившейся ситуации. И в этом проявляется слабая воля человека.
Выдержка (самообладание, умение владеть собой) сказывается в способности заставить себя выполнить принятое обоснованное решение, преодолевая мешающие этому побуждения, такие как лень, страх и пр. Иначе говоря, выдержка состоит в умении подчинить себе нежелательные и при этом достаточно сильные побуждения. Она выражается в умении сдерживать неодобряемые самим человеком проявления чувств - раздражение, страх, гнев, ярость, отчаяние и т. д.
Целеустремленность - умение подчинить все свои действия поставленной задаче.
Инициативность - умение работать творчески, совершая действия и поступки по собственному почину.
Организованность - разумное планирование своей деятельности.
Дисциплинированность - сознательное подчинение своего поведения общепринятым нормам и установленному порядку.
Смелость - умение побороть страх и идти на оправданный риск ради достижения цели.
Исполнительность - старательность, выполнение в срок поручений и обязанностей.
Препятствия для воли бывают внутренними и внешними.
Внутренние препятствия для исполнения воли - это отношения и установки человека, болезненные состояния, усталость, депрессия. Внешние препятствия - время, пространство, физические свойства веществ, препятствия окружающих людей. Для преодоления этих препятствий необходимо приложить дополнительное волевое усилие.
Патология воли у психически больных людей проявляется в виде снижения волевой активности - гипобулии, крайний вариант которой сводится к абулии, т. е. полному безволию; повышения волевой активности - гипербулии; и извращения воли - парабулии.