Больная М., 42 лет, поступила в острое отделение психиатрической больницы в состоянии сильнейшего двигательного возбуждения: двое санитаров с трудом удерживали ее, чтобы измерить артериальное давление. Предоставленная сама себе, она пляшет, громко поет частушки с ненормативной лексикой, сопровождая это мимикой и, особенно, пантомимикой. Пытается устроить хор, тормошит больных, чтобы "построить по голосам". Одновременно дает указание медицинским сестрам, как делать "безболезненные уколы", а врачам - "как лечить симулянтов". Чрезвычайно быстро переключается с одного вида деятельности на другой, еще не собрав хор, тут же с криком "Все на субботник!" начинает одевать кого-то из больных, но не закончив, тут же хватается за веник и начинает подметать пол. Однако через секунду заявляет, что пол надо сначала вымыть, бежит за водой, но по пути подхватывает пожилую няню и пытается "закружиться в вихре вальса". От возбуждения не может сидеть, ест стоя и пританцовывая. Ночью спит всего три часа, все остальное время тормошит больных, заставляя их то петь, то заниматься аэробикой, то устраивает соревнование: кто всех перекричит. При ее осмотре молодым врачом мужского пола грубо предлагает ему себя, охотно обнажается и демонстрирует "красоту тела", пытается прикоснуться к интимным местам врача.
Депрессивный синдром
Для депрессивного синдрома характерна триада взаимосвязанных симптомов: патологически пониженное настроение (дистимия), замедление ассоциативного процесса и двигательная заторможенность.
Выраженность дистимии (основополагающего симптома) варьирует от легкой безрадостности (unlust), подавленности, грусти до глубокой тоски с душевной болью, которую пациенты переживают гораздо мучительнее, чем боль физическую. Окружающее воспринимается как бы через черные очки, все видится в мрачных, безнадежных красках, ничто не радует, не приносит удовлетворения. Полностью утрачивается интерес к окружающему, больной во всем находит мрачное для себя предзнаменование, мир воспринимает исключительно как источник страданий и бесперспективности. Единственный выход - это смерть. У больных резко снижается самооценка, они начинают считать себя неудачниками, профанами, глупыми, бездельниками, "паразитами на теле общества", не способными ни на что хорошее, дельное. Депрессивное настроение отражается и на внешнем виде больных: они выглядят значительно старше паспортного возраста, сидят в скорбных позах, руки безжизненно висят вдоль туловища, голова опущена на грудь, взор потухший или же в глазах мировая скорбь, волосы тусклые, кожа лица тускло-серая. Гнетущая, безысходная тоска переживается не только как душевная боль, но она сопровождается тягостными физическими ощущениями (витальная тоска), неприятными ощущениями в эпигастрии, тяжестью или болями в области сердца. Депрессивное настроение особенно выражено по утрам, к вечеру напряженность депрессивного аффекта несколько снижается, хотя и остается достаточно выраженной. Именно благодаря депрессивному настроению у больных часто отмечаются суицидальные мысли, тенденции и действия.
Мышление крайне замедленно, вплоть до полного исчезновения ассоциаций и ощущения "пустой головы". Думать физически трудно, мысли тяжелые, неповоротливые - "не текут, а тащатся"; больной думает исключительно о собственной никчемности, безнадежности, по существу он находится как бы в состоянии "страшного суда Господня". Речь бесцветная, односложная, голос безжизненный/тусклый.
Достаточно выражена при депрессивном синдроме и двигательная заторможенность, больные крайне медленно, с трудом переставляя ноги, двигаются. Движения им физически трудны, отличаются моторной неловкостью, неуклюжестью, большую часть времени они проводят в постели или сидят в сгорбленной позе, может даже наступить депрессивный ступор (полная обездвиженность). Иногда двигательная заторможенность по каким-то причинам сменяется приступом двигательного возбуждения, взрывом тоски (меланхолический раптус). Пациент выявляет выраженную аутоагрессию: бьется головой о стену, царапает себе лицо, ломает пальцы, пытается выброситься в окно или, разогнавшись, "ныряет" в стену. Меланхолический раптус обычно реализуется в суицид.
Практически всегда при депрессии отмечается угнетение инстинктивной деятельности. Аппетит или резко понижен, или полностью отсутствует (анорексия), как, впрочем, отсутствует и сексуальность. Значительно нарушается сон в виде трудностей засыпания, его поверхностности, сверхчуткости и наличия тревожных сновидений мрачновато-устрашающего характера. Весьма типичен и так называемый феномен "раннего пробуждения", когда больной просыпается в 2-3 часа ночи и более не может уснуть. В целом, в основе нарушений формулы сна лежит не только дисгармония между фазами медленного и быстрого сна, но и нарушения чередований отдельных составляющих медленного сна.
Нередко отмечаются депрессивные головные боли, запоры, спазмы внутренних органов, нарушение периферического кровообращения, учащение или урежение пульса, колебания артериального кровяного давления в сторону его повышения, сухость кожи и слизистых, падение массы тела, аменорея, полная импотенция. Очень характерна и так называемая "предсердечная тоска" - чувство стеснения в груди, сдавливание сердца, напряжение в области сердца. В. П. Протопопов описал при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза характерную триаду в виде расширения зрачков, тахикардии и спастических запоров (триада Протопопова). Иногда при чрезвычайно выраженной депрессии отмечаются затруднения слезоотделения (тоска с сухими глазами), а также сухой вплоть до появления трещин язык. Количество выделяемой слюны снижается с 0,07 (норма) до 0,005 в 1 мин.
Описание депрессии пациентами во многом зависит от уровня интеллекта, общего развития и эмоциональной зрелости. Вот, например, как образно описывала в стихах начало депрессии больная Б., преподаватель русского языка и литературы по образованию.
Веретенообразная ночь,
Ты поймала меня в паутину
Из секущих осенних дождей
И промозглых октябрьских ветров.
Все пытаюсь я вырваться прочь,
Бросив осточертевшее тело,
И в друзьях своих вдруг растворясь,
Превратиться в раскаяния дочь.
А друзья, принимая меня, не виня,
Отложив "на потом" даже самое важное дело,
Будут душу мою врачевать и спасать,
Бинтовать оголенные нервы, согревать мое грешное тело.
Мы живем и реальностью души свои изменяем,
Все мы тени от Босха, свою плеть получаем сполна,
Глубину наших чувств мы давно уж не измеряем,
Положившись на то, что судьба нас рассудит сама.
И пройдя, пережив девять Дантовых кругов,
Выпив ночь, с растворенными ядами снов,
Буду ль я возвращаться, протянув руки другу,
Пробираясь по отблескам несуществующих слов.
На высоте депрессивного состояния могут возникнуть бредовые и бредоподобные идеи из группы бреда самоуничижения.
Выделяют варианты депрессивного синдрома.
Меланхолическая депрессия в основном соответствует описанному выше состоянию. На первый план выступает угнетенное настроение, медленное течение мыслей и двигательная заторможенность. Инстинкты и влечения нарушены. Для меланхолической депрессии не характерны тревога и страх.
Тревожная депрессия характеризуется аффектом не только тоски, но и выраженной тревоги, страха, когда больной испытывает огромное внутреннее беспокойство, связанное с ожиданием неизбежного несчастья или трагедии для себя и родственников. Больные двигательно расторможены, не находят себе места, постоянно по пустякам обращаются к медперсоналу с просьбой о помощи или немедленном умертвлении. Если двигательное возбуждение достигает максимума, больные мечутся по отделению, громко стонут, наносят себе повреждения (ажитированная депрессия с высоким суицидальным риском).
Ипохондрическая депрессия - на фоне тоскливого или тоскливо-тревожного аффекта возникают выраженные ипохондрические идеи о наличии у больных неизлечимых тяжелых заболеваний или необратимых патологических процессов внутренних органов вплоть до полного их отсутствия (нигилистический бред). Довольно часто ипохондрическая депрессия реализуется в синдром Котара. Например, больной И. так образно определил свою ипохондрическую депрессию: "Если долго смотреть во Тьму, то Тьма посмотрит на тебя". Ипохондрическая депрессия в клинической практике часто сочетается с тревожной или ажитированной.
Анестетическая депрессия - больные начинают жаловаться на чувство потери любви к самым близким людям (родителям, детям, братьям, сестрам). Кроме того, теряют способность удовлетворения познания в широком смысле. У больных, по их мнению, теряются все чувства, остается лишь чувство потери чувств (чувственная бесчувственность - anaesthesia psychica dolorosa).
Апатическая депрессия - значительное ослабление всех побуждений и желаний. Пациенты отличаются выраженной вялостью, безразличием к себе и окружающим, уклоняются от любых контактов, ничем не занимаются, сутками находятся в постели, лишь иногда с видимым неудовольствием вставая в туалет. Они безразличны к еде из-за резкого снижения пищевого инстинкта, могут неделями ничего не есть, не испытывая при этом каких-либо страданий. Единственное их желание - чтобы их оставили в покое и не трогали.