г) F20-29 "Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства" – чаще при императивных псевдогаллюцинациях или импульсивном поведении. Суицидальное поведение может быть обусловлено "нозогенией" – осознанием больным тяжести и прогредиентности своего хронического заболевания, особенно в тех случаях, когда окружающие пациента люди склонны к "наклеиванию ярлыков" или к высказываниям пожеланий смерти, например: "что бы ты умер скорее и избавил нас от себя и от твоей болезни". Возможны случаи и иатрогений, когда медицинский персонал позволяет себя высказывания вроде: "что вы хотите …в вашем возрасте… и при вашей болезни".
Иное дело, если психические расстройства не очевидны, а состояние лица, покончившего жизнь самоубийством, требует изучения. При этом основными экспертными задачами являются следующие:
• В каком психическом состоянии находилось лицо, покончившее жизнь самоубийством, в период предшествовавший смерти.
• Каковы причины развития этого состояния.
• Какие индивидуально-психологические особенности лица могли оказать существенное влияние на его поведение в момент совершения самоубийства.
По определению "самоубийство – осознанные преднамеренные действия, направленные на добровольное лишение себя жизни и приведшие к смерти. Являются реализацией желаемых изменений с учетом знаний о возможности достижения смерти таким образом, и ожиданием смертельного исхода в результате подобных действий. Выделяется несколько различных подходов к оценке, пониманию и трактовке суицидальных явлений. Выделяют теологический, философский, демографический, социологический, психодинамический, психологический, психиатрический, юридический, профилактический аспекты суицидологи. Особый интерес для судебной экспертизы психического здоровья интерес представляют психодинамический, психологический, психологический и юридический аспекты.
Принципиальная психоаналитическая точка зрения на суицид состоит в том, что суицид репрезентирует бессознательную враждебность, направленную на интроецированный (вызывающий амбивалентное отношение) объект любви. К. Меннингер обрисовывает психодинамику враждебности и утверждает, что побуждения к суициду состоят из: а) желания убить; б) желания быть убитым; в) желания умереть. Литман прослеживает линию развития представлений З. Фрейда о причинах суицида. Эти факторы включают несколько эмоциональных состояний – ярость, гнев, вину, тревогу и зависимость – наряду с множеством специфических предрасполагающих условий. Важную роль играют переживания "брошенности" и особенно "беспомощности" и "безысходности".
Психологический подход отличается от психодинамического тем, что он не исходит из какого-либо постулированного выбора движущих сил или универсального бессознательного сценария, а делает акцент на определенных психологических особенностях или признаках, которые представляются необходимыми для совершения суицидальной попытки со смертельным исходом. Выделяются 4 такие признака: а) сильное смятение, т. е. обострение переживания состояния полного крушения планов и надежд (фрустрация); б) повышенная неприязнь к себе, проявляющаяся в усилении самоотречения, ненависти к себе, стыда, вины, самообвинения и открыто – в действиях, идущих в разрез со своими собственными жизненными интересами; в) резкое и почти внезапное сужение интеллектуального фокуса, ограничение мыслительных процессов, сужение содержания мышления, ослабление способности видеть жизнеутверждающие варианты, которые обеспечивают адаптацию к жизни; г) идея прекращения, внезапное озарение, что существует возможность положить конец страданиям путем остановки этого непереносимого потока сознания. В данном контексте суицид понимается не как движение в направлении смерти, а скорее как бегство от нестерпимой эмоционально ситуации. Для диагностики суицидального поведения при проведении судебной экспертизы можно использовать современные достижения психолингвистики (Shneidman E., 1968; Ганзин И.В., 1997 и др.). По данным И.В.Ганзина (1997) клинико-лингвистическая диагностика позволяет выявить суицидальный риск на основании следующих предикторов: а) прямых высказываниях, а также оговорках или незавершенных мыслях, отражающих суицидальные тенденции; б) выраженном эгоцентризме в восприятии реальности; в) наличии множества глаголов директивного характера в контексте суицидальных высказываний; г) ослаблении или выпадении лексико-семантической группы, описывающей гедонистические переживания или представления; д) наличии паралингвистических характеристик аффективных нарушений: явная замедленность темпа речи, заполнение речевых пауз глубокими вздохами, монотонности интонации и т. д.
При анализе самоубийства важно установить тип развития суицидального поведения – рациональный или аффективный (импульсивный). Импульсивное суицидальное действие – неожиданное для окружающих, "внезапное" осуществление суицидальных действий. Осуществляемые суицидальные действия являются результатом необходимости "моментального" удовлетворения в снятии аффективного напряжения при отсутствии этапа их планирования с опорой на прошлый опыт, адекватной оценки реальных обстоятельств происшедшего и наличия недостатков прогнозирования. При рациональном самоубийстве имеет место длительное и постепенное формирование решения покончить с собой. Суицидентом обдумываются способы самоубийства, место и время его осуществления. Согласно мотивационной направленности рациональный суицид подразделяется на а) монологический (добровольный уход из жизни, когда смерть как мотив и цель совпадают) и б) диалогический (целью является самоубийство, а мотивом – привлечение внимания близкого окружения).
А.Г. Амбрумов и В.А. Тихоненко (1980) выделяют следующие индивидуальные суицидогенные факторы:
Предиспозиционные: недостаточность или неполноценность психического функционирования (мотивация, ориентировка в ситуации и оценка ее; целеполагание, осуществление выбора поведения). Суицидальную опасность несут: сниженная толерантность к эмоциональным нагрузкам; максимализм суждений и их незрелость; недостатки прогнозирования; неадекватная самооценка, психологическая уязвимость; недостатки в коммуникации.
Позиционные: дезадаптивная позиция, занимаемая суицидентом в ситуации конфликта. Наиболее суицидоопасным является пассивно-оборонительный характер поведения.
Статусные: особенности психического состояния или психического реагирования суицидента, непосредственно влияющие на вероятность осуществления суицидальных действий.
Интенционные: особенности личностных намерений относительно суицидального поведения, характера и степени его выраженности.
"Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых" (F60-69), или "психопатии" являются предметом интереса, как психологов, так и психиатров. Среди лиц с завершенными суицидами от 24 до 31,4 % составляют лица с расстройствами личности. (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980).
При расстройствах личности суицидальные попытки могут быть как истинными, так и демонстративными. В.Е. Пелипас (1970) выделяет два варианта истинного суицидального поведения у психопатических личностей:
1) Суицидальные намерения формируются быстро, доминируют в сознании и осуществляются без колебаний, часто с летальным исходом. Внешние поведенческие проявления суицидальной готовности у этих лиц практически отсутствуют, так как у них преобладает интравертированный способ переработки психотравмирующей ситуации. Данный вариант суицидального поведения возможен при всех типах расстройств личности.
2) Формирование суицидальных намерений осуществляется постепенно, прямо или косвенно об этом информируются значимые близкие, доминирует экстравертированный способ переработки конфликта. Летальный исход менее вероятен, чем в первом случае. Этот вариант суицидального поведения характерен для истерических, обсессивно-компульсивных, тревожных и зависимых расстройствах личности.
Демонстративно-шантажные суицидальные попытки (которые могут завершиться смертельным исходом) преобладают у лиц с гистрионическими (истерическими) и диссоциальными (возбудимыми) расстройствами личности.
При сборе материала по факту самоубийства следует выяснять особенности личности суицидента и наличие незавершенных попыток самоубийства в прошлом.
Установление причин развития психического состояния, предрасполагающего к самоубийству является наиболее трудной задачей, стоящей перед экспертами, поскольку между психическим состоянием и самоубийством как завершенным действием существует в подавляющем большинстве случаев лишь предположительная связь. Механизм суицидального поведения может быть различным и включать не только психологические, но и социологические, моральные, мировоззренческие и другие составляющие. Только точная и полная квалификация психического состояния человека в период, предшествовавший самоубийству, позволяет правильно ответить на основной вопрос, интересующий судебно-следственные органы:
"Существует ли причинно-следственная связь между действиями обвиняемого (изнасилование, угроза, жестокое обращение или систематическое унижение человеческого достоинства) и психическим состоянием потерпевшего в период, предшествовавший самоубийству?" или "Каковы возможные причины этого состояния?"
Клинической иллюстрацией может служить следующий пример, приведенный Ф.С.Сафуановым.