Менингококкцемия характеризуется острым началом, выраженными и нарастающими симптомами интоксикации, появлением геморрагической, звездчатой сыпи с некрозом в центре, которая максимально локализуется на ягодицах, бедрах, голенях, реже – на руках, туловище, лице, развитием симптомов острой надпочечниковой недостаточности (при кровоизлиянии в надпочечники). Развитие менингококкового гнойного менингита сопровождается повышением температуры до 39–40 °C, ребенок становится беспокойным или заторможенным. В 1-2-е сутки появляются менингеальные симптомы: мучительная головная боль, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, судороги, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского (на первом году жизни часто отсутствуют). Характерна менингеальная поза больного: он лежит на боку, запрокинув голову и поджав ноги к животу. Большой родничок у грудных детей напряжен, выбухает. Отмечаются гиперестезия и повышенная чувствительность к звуку, свету. Присоединение энцефалита сопровождается появлением признаков очагового поражения вещества головного мозга (потеря сознания, клонико-тонические судороги, психические расстройства, парезы и параличи).
Основным методом специфической диагностики является бактериологическое исследование слизи из носоглотки, ликвора. При гнойном менингите показана спинномозговая пункция (ликвор вытекает под давлением, мутный, содержит много белка, нейтрофилов).
После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет.
Лечение. Обязательная госпитализация больного. Назначаются антибиотики в больших дозах (предпочтение отдают пенициллину и левомицетину). Одновременно проводится дезинтоксикация методом форсированного диуреза, симптоматическая терапия, при назофарингите – местное лечение.
Больные с генерализованной формой менингококковой инфекции нуждаются в тщательном уходе. Учитывая повышенную чувствительность больных к внешним раздражителям, важно соблюдать охранительный режим.
Гемофильная инфекция
Эпидемиология. Возбудитель – Haemophilus influenzae (палочка инфлюэнцы, палочка Пфайфера), относится к семейству Pasteurellacae, роду гемофилюсов (который включает 16 видов бактерий). Представляет собой мелкую грамотрицательную коккобациллу. Наибольшее значение имеет Haemophilus influenzae type b, единственно способная проникать в кровеносное русло.
Источником и резервуаром инфекции является только человек. Механизм передачи – воздушно-капельный, однако у маленьких детей может быть контактный путь передачи. Возбудитель локализуется на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Бессимптомное носительство гемофильной инфекции составляет до 95 % популяции. Болеют дети до 5 лет (75–85 % случаев заболеваний в возрасте до 24 мес.), пик заболеваемости приходится на 6-12 мес. Заболеваемость повышается в конце зимы и весной.
Клиника. Длительность инкубационного периода установить трудно, так как заболевание нередко является следствием перехода латентной инфекции в манифестную. Гемофильная палочка типа Ъ является одной из частых причин генерализованной инфекции (бактериемии) у детей, у половины из них развивается гнойный менингит, довольно часто (15–20 %) пневмония и реже другие очаговые поражения. Как правило, гемофильная инфекция протекает остро, но некоторые клинические формы могут принимать затяжное течение.
Гемофильная инфекция может протекать в следующих клинических формах: гнойный менингит, острая пневмония, септицемия, воспаление подкожной клетчатки (целлюлит), эпиглоттит (воспаление надгортанника), гнойный артрит, прочие заболевания (перикардит, синуситы, отит, заболевания дыхательных путей и др.).
Гнойный менингит наблюдается преимущественно у детей от 9 мес. до 4 лет (для данной возрастной группы это самая частая причина менингитов). Заболевание начинается остро, иногда с симптомов ОРЗ, затем быстро развивается клиническая симптоматика, характерная для бактериальных менингитов. Заболевание протекает тяжело и нередко кончается летально (около 10 %).
Гемофильная пневмония может проявляться в виде очаговой или долевой (крупозной) пневмонии, часто (до 70 %) сопровождается гнойным плевритом, может осложняться гнойным перикардитом, воспалением среднего уха, принимать затяжное течение.
Гемофильный сепсис развивается у детей 6-12 мес. Протекает бурно, нередко как молниеносный, с септическим шоком и быстрой гибелью больного. Вторичных очагов при этой форме не наблюдается.
Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит) также развивается у детей до 12 мес., чаще локализуется на лице. Начинается с картины ОРЗ (ринофарингит), затем появляется припухлость в области щеки или вокруг глазницы, кожа над припухлостью гиперемирована, с цианотичным оттенком, иногда заболевание сопровождается воспалением среднего уха. Температура субфебрильная, симптомы общей интоксикации выражены слабо. У более старших детей воспаление подкожной клетчатки может локализоваться на конечностях.
Воспаление надгортанника (эпиглоттит) – очень тяжелая форма гемофильной инфекции, в большинстве случаев (около 90 %) сопровождается бактериемией. Начинается остро с быстрым подъемом температуры, выраженной общей интоксикацией и картиной быстро прогрессирующего крупа, который может привести к гибели ребенка от асфиксии (полная непроходимость дыхательных путей или остановка дыхания).
Гнойные артриты являются следствием гематогенного заноса гемофильной палочки, нередко сопровождаются остеомиелитом. Другие проявления гемофильной инфекции встречаются редко.
Подтверждением диагноза служит выделение гемофильной палочки (гной, мокрота, цереброспинальная жидкость, материал, взятый со слизистых оболочек). В цереброспинальной жидкости (а иногда и в моче) обнаруживают капсульный антиген гемофильной палочки с помощью реакции встречного иммуноэлектрофореза или иммуноферментного метода.
Лечение. Раннее начало этиотропной терапии, без которой некоторые формы гемофильной инфекции (менингит, эпиглоттит) почти всегда заканчиваются смертью больного. При лечении системных гемофильных заболеваний рекомендуется назначение левомицетина в дозе по 100 мг/(кг/ сут) детям, препарат вводят внутривенно через 6 ч (по У4 суточной дозы), так как чаще стали выделяться штаммы гемофильной палочки, резистентные к ампициллину. После получения антибиотикограммы, если возбудитель окажется чувствительным к ампициллину, переходят на этот антибиотик. Ампициллин вводят внутривенно в суточной дозе 200–400 мг/кг детям (по /6 суточной дозы через каждые 4 ч). Существуют рекомендации применения с самого начала ампициллина с левомицетином. В настоящее время есть сведения о более высокой эффективности амоксиклава и азитромицина (сумамед), даже при применении их короткими курсами. Используются также фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.), к которым гемофильная палочка сохраняет свою чувствительность.
Для лечения более легких форм гемофильной инфекции используют эритромицин, бисептол. Курс лечения должен продолжаться 10–14 дней, а при лечении перикардитов и эндокардитов курс терапии должен длиться 4–6 недель.
Преждевременная отмена антибиотиков (и недостаточные дозы) может привести к рецидиву заболевания (в частности, гнойного менингита).
Пневмококковая инфекция
Эпидемиология. Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) представляет собой грамположительный инкапсулированный кокк (выделено 84 серотипа).
Источником инфекции является только человек. От 5 до 70 % людей являются носителями одного или нескольких типов пневмококков. Уровень носительства среди детей выше (до 35 %), чем у взрослых (20 %). Пневмококк подавляет развитие иммунитета (фагоцитоз и выработку антител) у детей в возрасте до 2 лет.
Одним из важнейших факторов, способствующих распространению пневмококковых инфекций у детей, является пребывание в дошкольных учреждениях. Близкий контакт между детьми в этих учреждениях приводит к крайне высокому уровню колонизации пневмококков (до 30–50 %) и повышению риска развития клинически выраженных заболеваний различной степени тяжести. Механизм передачи воздушно-капельный. Заболеваемость повышается зимой или ранней весной.
Клиника. Инкубационный период длится от 1 до 3 дней. Спектр патологий, вызываемых пневмококком, широк. Их делят на инвазивные (бактериемия, пневмония, менингит) и неинвазивные (средний отит, синусит, бронхит, конъюнктивит, перитонит, артрит и др.). Самой частой клинической формой пневмококковой инфекции у детей являются острый средний отит (воспаление среднего уха), пневмония (воспаление легких) и менингит (около 5-20 % всех гнойных бактериальных менингитов). Пневмококковая бактериемия – одна из частых причин высокой лихорадки и общего тяжелого состояния у детей без явных очагов инфекции.
Самая высокая заболеваемость тяжелыми пневмококковыми инфекциями регистрируется у детей в возрасте до 5 лет и среди пожилых людей (старше 65 лет). Пневмококк – причина обострений хронического бронхита (20 %), а острый средний отит является первой причиной назначения антибиотиков у детей в возрасте до 4 лет.