• Красители, включая лак для ногтей, могут спровоцировать заниженное значение сатурации (при использовании трансмиссионных пульсоксиметров).
• Трикуспидальная регургитация вызывает венозную пульсацию, и пульсоксиметр может фиксировать венозную пульсацию и сатурацию.
• При значениях сатурации ниже 70 % резко возрастает погрешность метода, т. к. в алгоритмах пульсоксиметров не имеется контрольных значений для сравнения.
• Сердечные аритмии могут нарушать восприятие пульсоксиметром пульсового сигнала.
• Следует отметить, что возраст, пол, желтуха и темный цвет кожи практически не влияют на работу пульсоксиметра.
Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия
Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКП) – метод длительной регистрации сатурации и пульса с сохранением данных в памяти прибора и их последующей компьютерной обработкой.
Для мониторинга применяются компьютерные пульсоксиметры, обеспечивающие регистрацию сигнала с дискретностью 1 раз в несколько секунд (от 1 до 10 секунд). Таким образом, за 8 часов наблюдения компьютерный пульсоксиметр может выполнить до 28 800 измерений и сохранить полученные данные.
К сожалению, в настоящее время в России мониторинговыми пульсоксиметрами оснащены, зачастую, только отделения реанимации и интенсивной терапии. Вне этих отделений МКП не нашла широкого применения. Причем проблема заключается не столько в стоимости оборудования (в настоящее время цена компьютерного пульсоксиметра составляет немногим более 30 000 рублей), сколько в неинформированности врачей о той пользе, которую может принести применение МКП для скрининга нарушений дыхания во сне в повседневной клинической практике.
В настоящей работе речь будет идти о портативных компьютерных пульсоксиметрах, которые применяются для длительного мониторирования сатурации во сне. В настоящее время на рынке имеется достаточно большое количество аппаратов данного типа, производимых различными фирмами. В Клиническом санатории "Барвиха" хорошо себя зарекомендовали специализированные пульсоксиметры для мониторирования сатурации во сне PulseOX 7500 (рис. 1).
На примере данного прибора целесообразно описать характеристики, которыми должен обладать современный портативный компьютерный пульсоксиметр:
• Применяется рефракционная (отражающая) технология регистрации сигнала, минимизирующая двигательные артефакты во сне. Данная технология также устраняет артефакты, обусловленные изменениями ногтевой пластинки.
• Используется мягкий пульсоксиметрический датчик, обеспечивающий комфорт исследования.
Рис. 1. Компьютерный пульсоксиметр PulseOX 7500 ( SPOMedical , Израиль)
• Имеется функция автостарт / автостоп, упрощающая проведение исследования.
• Удобен для пациента (одевается на запястье как наручные часы).
• Миниатюрен (55 граммов).
• Частота регистрации сигнала может задаваться с интервалом 1, 2, 4 и 10 секунд.
• Емкость памяти составляет от 8 до 80 часов (в зависимости от частоты регистрации сигнала).
• Заряда батарейки хватает на 300 часов работы. Для анализа полученных данных используется компьютерная программа, которая автоматически генерирует отчет, включающий следующие параметры за весь период исследования (рис. 2):
– общая длительность записи (мин);
– длительность движения / артефактов (мин) – не подлежит анализу;
– доступная для анализа запись (мин);
– SpO2 (исходное, минимальное, максимальное, среднее значение);
– ЧСС (минимальное, максимальное среднее значение);
– количество десатураций;
– индекс десатураций – ИД (количество значимых эпизодов десатураций (≥3 %) в час);
– максимальная длительность непрерывного периода, при котором сатурация была ниже 89 %;
– общее время записи, при котором сатурация была выше 89 %;
– распределение SpO2 (диапазон сатурации / время, %);
– таблицы и диаграммы распределения данных сатурации;
– кривые сатурации и пульса для визуального анализа за весь период наблюдения и за любой выбранный интервал (от 10 секунд на экран).
Методика проведения МКП достаточно простая и нетрудоемкая. Программирование и установка пульсоксиметра занимают около 5 минут, считывание данных с автоматическим формированием заключения – около 10 минут. Все манипуляции с компьютерным пульсоксиметром выполняет средний медицинский персонал.
Пульсоксиметр может выдаваться пациенту днем, далее перед сном пациент самостоятельно устанавливает его на палец – прибор автоматически включается, утром снимает – прибор выключается самостоятельно. Далее пульсоксиметр возвращается персоналу для расшифровки в рабочее время. Таким образом, исследования могут проводиться в стационаре и в поликлинических условиях.
Дальнейшая компьютерная обработка данных позволяет с высокой точностью оценивать средние параметры сатурации, проводить визуальный анализ оксиметрических трендов, выявлять десатурации (кратковременное существенное падение сатурации на 3 % и более с последующим возвращением к исходному уровню), проводить качественный и количественный анализ десатураций.
Рис. 2. Здоровый доброволец С., 28 лет
В верхней части рис. 2 располагаются статистические данные по исследованию, в средней – 8-часовая развертка кривых SpO2 и пульса, в нижней – 15-минутная развертка кривых SpO2 и пульса. Показатели насыщения крови кислородом в норме. Средняя сатурация SpO2 составила 97,3 % (норма ≥93 %), минимальная сатурация – 92 %. Кривая сатурации представляет собой практически прямую линию в течение всей ночи наблюдения.
Значимые циклические десатурации весьма характерны для синдромов апноэ сна. При хронической гиповентиляции при ХОБЛ, тяжелой бронхиальной астме, пневмосклерозе и ряде других заболеваний легких также могут отмечаться значимые десатурации, но при этом сатурация изменяется достаточно плавно в отличие от быстрых изменений насыщения крови кислородом при эпизодах апноэ / гипопноэ.
Проведение МКП во время сна показано при подозрении на синдром апноэ во сне (обструктивного или центрального генеза) и / или хроническую ночную гипоксемию различного генеза. МКП может применяться для динамического контроля эффективности методов респираторной поддержки: неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением ( CPAP -терапия) и двухуровневым положительным давлением ( BiLevel -терапия), длительной кислородотерапии. Ниже мы подробно остановимся на применении МКП в данных клинических ситуациях.
Диагностика апноэ сна
Апноэ во сне может иметь обструктивный или центральный генез. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [3].
Из определения видно, что в основе болезни лежит периодическое прекращение дыхания из-за спадения стенок дыхательных путей на уровне глотки. Дыхательные пути могут спадаться полностью, и тогда развивается апноэ – прекращение воздушного потока (легочной вентиляции) длительностью 10 секунд и более. При неполном спадении дыхательных путей отмечается гипопноэ – существенное снижение воздушного потока (более 50 % от исходных значений), сопровождающееся снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом на 3 % и более [16].
Распространенность СОАС составляет 5–7 % от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1–2 % из указанной группы лиц [2, 10, 18]. У лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30 % у мужчин и около 20 % у женщин [6]. У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60 % [15]. Распространенность храпа у детей в возрасте 2–6 лет составляет порядка 10–14 % [20], апноэ сна – 1–3 % [17].
При центральном апноэ сна отмечается нарушение функции дыхательного центра и центральная гиповентиляция или остановка дыхания, обусловленная прекращением дыхательных усилий. При этом дыхательные пути остаются открытыми. Наиболее частой формой центрального апноэ сна является дыхание Чейна – Стокса, отмечающееся преимущественно при сердечно-сосудистой и неврологической патологии. Следует отметить, что в терапевтической практике СОАС встречается существенно чаще, чем различные формы центрального апноэ.
Общепризнанным критерием степени тяжести СОАС является частота апноэ и гипопноэ в час – индекс апноэ / гипопноэ (ИАГ). Считается нецелесообразным подсчитывать отдельно количество апноэ и гипопноэ, т. к. они несут схожие риски в отношении развития сердечно-сосудистых и иных осложнений. В настоящее время большинство международных консенсусов и клинических рекомендаций [8, 9, 14] придерживаются следующей классификации.
Классификация тяжести СОАС у взрослых на основании ИАГ [14]
Тяжесть СОАС ИАГ
Легкая форма от ≥5 до <15