Гипогликемические состояния чаще всего проявляются остро. Начинаются они с появления у больного ощущения общей слабости и легкого чувства голода, потливости, дрожания рук, учащения сердцебиения, иногда – головной боли и головокружения, а также онемения губ, языка, подбородка. Затем состояние ухудшается – нарастает возбуждение, потоотделение становится обильным, возникает спутанность сознания. Больной становится злобным, агрессивным, отказывается от приема пищи, производит впечатление пьяного. Впоследствии возникают судороги, возбуждение сменяется апатией и сонливостью, затем наступает кома с потерей сознания. Больной СД, прежде всего получающий инсулинотерапию, и его родственники должны быть ознакомлены с признаками гипогликемических состояний. Больного надо обучить устранению даже слабо выраженных явлений гипогликемии. Это состояние быстро ликвидируют путем приема нескольких таблеток глюкозы (10 г глюкозы увеличивают уровень глюкозы в крови на 2,2 ммоль/л (40 мг/эл.) в течение 30 мин), сахара кускового или сахарного песка, сладкого напитка (чай, кофе, кока-кола, пепси и др., если они не на пищевых добавках-подсластителях, фруктовый сок, особенно виноградный). Вслед за этим больной обязательно должен поесть. Мороженое при гипогликемии малоэффективно, так как оно жирное, что замедляет всасывание в кишечнике глюкозы, образовавшейся из сахарозы и лактозы. Если больной принимает акарбозу, то снять явление гипогликемии может только глюкоза, а не сахар (т. е. сахароза). При легкой гипогликемии достаточно 10–15 г глюкозы или сахара, 100–200 г сладкого напитка. При более выраженных симптомах гипогликемии следует быстро принять 15–20 г глюкозы или сахара (практически это 4–5 кусков сахара-рафинада, 2 ст. л. сахарного песка или меда), а потом 15–20 г сложных углеводов (хлеба, печенья, каши). Если больной не в состоянии сам принять глюкозу или сахар, то надо попытаться влить ему в рот, пока он в сознании, раствор сахара. Больному, который находится без сознания (в состоянии комы), не следует давать жидкости. В этой ситуации более вязкие источники углеводов (например, мед) можно осторожно положить за щеку или под язык.
При наклонности к гипогликемии пищу принимают не менее 6 раз в день, а при введении инсулина перед ужином больному надо перед сном поесть, чтобы снизить риск появления ночной гипогликемии. Рекомендуется употреблять продукты с "медленными углеводами" – кисломолочные напитки с хлебом, гречневую кашу, бутерброд с сыром или колбасой (из расчета 1–2 "хлебные единицы"). При самоконтроле уровня глюкозы в крови больной должен знать, что ее концентрация перед сном менее 5,7 ммоль/л указывает на явную опасность возникновения ночной гипогликемии. Чтобы предупредить приступы гипогликемии, больной должен всегда иметь при себе "пищевую аптечку", содержащую несколько кусков сахара или таблетки глюкозы, или небольшую бутылку сладкого напитка, печенье или пару бутербродов. Это особенно важно при любых загородных поездках.
Питание при кетоацидозе
Кетоацидоз может возникать главным образом при СД I типа, реже – при СД II типа. Ведущую роль в патогенезе кетоацидоза играет абсолютная или резко выраженная относительная инсулиновая недостаточность, приводящая к снижению утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями, к гипергликемии и "глюкозо-энергетическому голоду" тканей организма. Последнее обусловливает резкое повышение в крови уровня контринсулиновых гормонов (глюкагона, кортизола, катехоламинов и др.), стимуляцию процессов распада гликогена, белков и жиров. Гипергликемия нарастает, но организм по-прежнему испытывает энергетическое голодание при избытке неиспользованной глюкозы. Возникают глубокие нарушения жирового, белкового, водного, минерального обмена веществ, среди которых отмечается резкое увеличение в организме продуктов распада жиров – кетоновых тел. Последние сдвигают кислотно-щелочное равновесие в организме в кислую сторону; развивается метаболический ацидоз. Исходной причиной образования кетоновых тел при диабетической декомпенсации обмена веществ является недостаток инсулина, что часто ведет к усиленному распаду жира в жировых депо организма. Развивается кетоацидоз обычно в течение нескольких дней, но при острых заболеваниях и стрессах эти сроки сокращаются. Ранние симптомы кетоацидоза: нарастающая сухость во рту, жажда, полиурия, быстрая утомляемость, слабость, головная боль, ухудшение аппетита, снижение массы тела, запах ацетона изо рта, кожный зуд. На этом этапе еще можно воздействовать на кетоацидоз в домашних условиях. На этапе интенсивной инсулинотерапии (дозы инсулина короткого действия увеличиваются на 15–20 % от общей суточной дозы) показана диета с резким ограничением (10–20 г в день) или исключением жиров, уменьшением белков до 30–40 г. В диете должно быть до 200–300 г углеводов, главным образом легкоусвояемых, за счет сладких компотов, киселей, сахара, меда, варенья, фруктов, ягод, их соков. Количество потребляемых углеводов пересчитывают на "хлебные единицы", чтобы при повышении доз вводимого инсулина избежать развития гипогликемии. Желательно обильно пить – до 3–4 л в сутки, включая компоты, соки и другие сладкие напитки, которые чередуют с подсоленными жидкостями (овощной отвар, жидкость от супов, обезжиренные бульоны, томатный сок). Подсоленная жидкость компенсирует потери натрия и задерживает воду в организме.
При отсутствии своевременной компенсации нарушенного обмена веществ к ранним симптомам кетоацидоза присоединяются явления интоксикации организма (тошнота, рвота, боли в животе, понос, отвращение к пище, головная боль, шумное и учащенное дыхание). Далее наступает состояние оглушения и глубокий сон – развивается прекома и в дальнейшем диабетическая кома. Этиологическим и патогенетическим средством лечения острой диабетической декомпенсации с гипергликемией и кетоацидозом является только инсулин, рекомендации есть мед, лимоны или овсяную кашу ни на чем не основаны. Эти продукты не содержат инсулина! Введение 5 %-ной глюкозы, практикуемое при кетоацидозе, является не средством его лечения, а средством профилактики гипогликемии. Если же больной к этому времени может принимать пищу, лучше заменить введение глюкозы приемом углеводсодержащих продуктов. После выведения больного из прекоматозного состояния или комы в больничных условиях в первые дни диета состоит главным образом из углеводов, содержащихся в кашах, картофеле, мучных изделиях, фруктах и овощах в различных блюдах из них. Далее в рацион включают источники животных белков – обезжиренный творог и кефир, нежирные виды рыб (треску, хек и др.), яичный белок. По мере улучшения состояния больной возвращается к питанию по рассмотренным принципам диетотерапии СД.
Глава 12 Сахарный диабет и кулинария
Продукты выбора при сахарном диабете
На диету при сахарном диабете показаны следующие блюда и напитки.
Первые блюда – супы рыбные, овощные, молочные борщи, щи вегетарианские и на слабом мясном бульоне.
Вторые блюда – из нежирной свинины, говядины, баранины, рыбы куском и в рубленом виде, птицы; в котлетную массу вместо хлеба рекомендуется вводить свежий творог (на 100 г мяса 100 г творога).
Блюда из яиц – в ограниченном количестве (не более 1–2 яиц в день).
Молочнокислые продукты – творог и творожные блюда во всех видах, простокваша, сметана, кефир, сыр.
Блюда из круп – каша овсяная и гречневая.
Овощи – во всех видах, а также лиственные салаты. Для уменьшения содержания углеводов в овощах последние можно мелко нарезать и вымочить в течение 10 ч в большом количестве холодной воды, периодически меняя ее, а затем варить, тушить или жарить.
Закуски – рыба заливная, отварная в маринаде, вымоченная сельдь, нежирная ветчина, паштет, сыр, творог, колбаса, а также овощные и лиственные салаты с вареным мясом или рыбой.
Жиры – масло сливочное, топленое, подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое.
Хлеб – специальный диабетический ржаной, серый пшеничный из муки грубого помола в ограниченном количестве.
Сладкие блюда – свежие ягоды кислых сортов и фрукты, компоты и желе на сахарине.
Напитки – чай, чай с молоком, кофе с молоком или со сливками на сахарине.
Рецепты блюд, рекомендуемые при диабетической диете
Супы
Суп из сборных овощей весенний.
Цветная капуста – 70 г, морковь – 20 г, картофель – 50 г, брюква – 20 г, горошка – 30 г, белые коренья – 20 г, мука пшеничная – 5 г, молоко – 100 г, яичные желтки – 1/2 шт., зелень петрушки – 5 г, масло сливочное – 10 г, отвар овощной или вода – 300 г.
Цветную капусту разобрать на мелкие кочешки. Белые коренья, морковь и брюкву нарезать небольшими брусочками, сложить в кастрюлю, добавить свежий горошек, залить водой и варить до полуготовности. Затем всыпать нарезанный картофель, цветную капусту и варить до мягкости. Подсушенную муку смешать с маслом, развести отваром из овощей, процедить и влить в суп. Когда суп закипит, заправить его молочно-яичной смесью. При подаче посыпать нашинкованной зеленью.
Суп из цветной капусты и белых кореньев.
Белые коренья – 40 г, цветная капуста – 60 г, картофель – 60 г, кабачки – 40 г, зелень петрушки – 5 г, мука пшеничная – 5 г, масло сливочное – 10 г, сметана – 20 г, овощной отвар – 350 г.
Белые коренья нарезать тонкими кружочками или брусочками, сложить в кастрюлю, добавить небольшое количество воды, масло и тушить до полуготовности. В кипящий овощной отвар или воду положить картофель, нарезанный кружочками, цветную капусту, разобранную на маленькие кочешки, кабачки, тушеные коренья и варить все до готовности. В суп добавить сметану, смешанную с подсушенной мукой. Перед подачей положить измельченную зелень.
Суп холодный весенний.