Проведенное нами исследование выявило актуальность и эффективность проведения психотерапии у умственно отсталых больных с психическими нарушениями. Систематизация неблагоприятных социально – психологических факторов, способствующих формированию типичных психических нарушений (эмоциональное отвержение и гипоопека в детстве, неумение структурировать свое время, опора на советы посторонних и малознакомых людей и социальная изоляция) позволяют направлять терапевтические усилия на те элементы поведения, которые требую коррекции. Целью такой терапии является сознательное использование социального контроля, структурирование свободного времени и овладение навыками общения. Для этих целей наиболее адекватной является интерперсональная и поведенческая психотерапия. Кроме традиционно используемой трудотерапии, для реабилитации умственно отсталых больных следует применять терапию занятостью, имеющую более выраженный социально – эмотивный компонент. Терапия должна строиться в соответствии с индивидуальными качествами больного. Оптимальный эффект достигается тем, что для каждого умственно отсталого пациента с психическими нарушениями составляется стратегия лечебных программ. При этом психотерапия является осью психиатрической терапии, вокруг которой группируется соматотерапия, социотерапия и социальная реабилитация.
Рекомендованная литература
1. Вацлавик П., Бивин Дж., Джексон Д. Прагматика человеческих коммуникаций: Изучение паттернов, патологий и парадоксов взаимодействий. / Пер. с англ… – М.: Апрель – Пресс, Изд. ЭКСМО – Пресс, 2000. – 320 с.
2. Вид В. Д. Психотерапия шизофрении (2–е изд.). – СПб.: Питер, 2001. – 432 с.
3. Зиглер Э., Ходапп Р. М. Понимание умственной отсталости./ Пер. с англ. – К.: Сфера, 2001. – 360 с.
4. Сыропятов О. Г. Психические нарушения у умственно отсталых взрослых. Монография. – Рига: Изд. медицинского центра Элите, 1993. – 152 с.
Глава 4 Диагностика раннего детского аутизма
Термины "синдром детского аутизма", "детский аутизм" используются нами для обозначение состояний, удовлетворяющих критериями диагностики Каннера и не относящиеся к шизофрении. Ранний детский аутизм впервые описан американским детским психиатром Каннером в 1943 г. Независимо от него австрийский психиатр Аспергер в 1944 г. описал близкое состояние у детей, назвав его аутистической психопатией.
По данным Каган (1981) и других авторов ранний детский аутизм сравнительно редкая патология, его распространенность колеблется от 0,06 до 0,17 на 1000 детского населения. У мальчиков ранний детский аутизм встречается чаще, чем у девочек в соотношении от 1,4: 1 до 4,8: 1.
Современные исследования свидетельствуют о полиэтиологичности этого расстройства. Прежде всего, следует различать процессуальный (шизофренический) и непроцессуальный ранний детский аутизм. Последний включает синдром Каннера, синдром Аспергера, органический (соматогенный) и психогенный варианты раннего детского аутизма.
Согласно результатам генетических исследований, конкордантность по детскому аутизму у однояйцевых близнецов составляет 36 %. У сиблингов больных морбидность детским аутизмом в 50 раз выше, чем в популяции, повышена также представленность нарушений развития, умственной отсталости и врожденных физических дефектов. Это позволяет предположить аутосомно – рецессивное наследование в ряде случаев заболевания.
В некоторых случаях есть данные, подтверждающие роль органической патологии мозга. Множественные неврологические отклонения свидетельствуют об этом.
Типично повышение уровня серотонина крови, снижение катехоламинов и их метаболитов в моче, повышение метаболитов допамина в ликворе. Обнаружены отсутствующие в норме аутоантитела к специфическим подгруппам нейротрансмиттерных рецепторов, свидетельствующие о нарушениях аутоиммунных систем.
Гипотеза когнитивного дефицита исходит из того, что аутизм является следствием недоразвития левополушарных нейрональных структур, необходимых для переработки информации. Обнаружена сниженная или измененная способность больных к селективному направлению информации для ее последующей переработки и концентрации на ней.
Основными признаками раннего детского аутизма при всех его вариантах являются выраженная недостаточность или полное отсутствие потребности в контактах с окружающими, отгороженность от внешнего мира, слабость эмоционального реагирования по отношению к близким вплоть до полного безразличия к ним ("аффективная блокада" по Каннеру), неспособность дифференцировать людей и неодушевленные предметы ("протодиакризис"), недостаточность реакций на зрительные и слуховые раздражители, придающая таким детям сходство со слепыми и глухими, приверженность к сохранению неизменности окружающего ("феномен тождества" по Каннеру), боязнь всего нового ("неофобия"), однообразное поведение со склонностью к стереотипным примитивным движениям (вращение кистей рук перед глазами, перебирание пальцами, пронация – супинация и сгибание – разгибание кистей и предплечий, раскачивание туловищем или головой, подпрыгивание на носках), а также разнообразные расстройства речи, различающиеся при различных вариантах. Весьма характерно зрительное поведение: непереносимость взгляда в глаза, "бегающий взгляд", взгляд мимо или "сквозь" людей, фрагментарность зрительного внимания с преобладанием зрительного восприятия на периферии поля зрения (Ковалев, 1985).
Однообразные "игры" имеют вид стереотипных манипуляций с предметами неигрового назначения (веревочки, ключи, бутылки и т. п.) или с игрушками, которые используются не по назначению, но как символы тех или иных объектов. Например, машины или звери играют роль людей. Дети часами однообразно перекладывают предметы с места на место, переливают жидкость из одной посуды в другую. При этом они выглядят зачарованными и охваченными такой игрой. При попытках оторвать их от игры они реагируют криком и плачем. В таких "манипулятивных играх" прослеживается их сверхценный характер на уровне наглядно – действенного мышления.
Кроме "зачарованности предметами" такие дети обнаруживают "зачарованность словами". При этом одни слова вызывают страх, тогда, как другие могут повторяться многократно. Чаще всего это сложные или труднопроизносимые слова, такие как "корректор", "электрификация" и т. п. Столь же многократно могут задаваться вопросы, которые носят отвлеченный характер. Например: "Что такое жизнь?" или "Где конец всего?"
Дети активно стремятся к одиночеству. К близким людям они могут быть индифферентны или негативистичны. Возможна также симбиотическая форма контакта, когда ребенок отказывается оставаться без матери один и проявляет тревогу и беспокойство в ее отсутствие.
Недостаточность психомоторного развития проявляется у детей с синдромом раннего аутизма в виде угловатости и несоразмерности произвольных движений, неуклюжей походке, отсутствии содружественных движений, бедности мимики, запаздывании развития навыков самообслуживания, выраженных трудностей овладения рисованием и письмом.
Развитие речи в одних случаях (особенно при синдроме Аспергера) происходит в обычные сроки или даже раньше, в других – более или менее задержано. Однако независимо от сроков появления речи отмечаются нарушения формирования экспрессивной речи, а главным образом недостаточность коммуникативной функции речи. До 5–6 лет дети обычно активно обращаются с вопросами, часто не отвечают на обращенные к ним вопросы или дают односложные ответы. В то же время возможны достаточно развитая "автономная речь", разговоры с самим собой. Нередко встречается отставленное дословное воспроизведение ранее услышанного ("фонографизм" по Трамеру).
Характерны патологические формы речи: непосредственные и отставленные во времени эхолалии, неологизмы, вычурное, например скандированное, произношение, необычно протяжная интонация, рифмование, применение в отношении себя местоимений и глаголов во втором и третьем лице. Примитивные формы (лепет, эхолалии) сочетаются со сложными выражениями и оборотами, которые свойственны детям более старшего возраста и взрослым. У части детей наблюдается полный мутизм.
Аффективные проявления у детей бедны, однообразны и не выступают во взаимоотношениях с окружающими. Чаще всего это примитивные аффекты удовольствия, сопровождающегося иногда улыбкой, или недовольства и раздражения с монотонным плачем или нерезким общим беспокойством. Аффект удовольствия возникает чаще тогда, когда ребенок остается один и занят "манипулятивными играми". Наиболее отчетливый аффект недовольства появляется при попытках окружающих проникнуть в переживания ребенка или при изменении сложившегося жизненного стереотипа. Поведенческим эквивалентом положительных аффективных переживаний являются стереотипные движения: подпрыгивания, потряхивание кистями рук и т. п.
Состояние интеллектуальных функций и интеллектуальное развитие у детей с синдромом раннего детского аутизма спорно. В работах Кагана (1981) установлено, что в среднем общий интеллектуальный показатель при раннем детском аутизме ниже, чем у здоровых, но выше, чем у умственно отсталых. Средний уровень невербальных субтестов у этих детей заметно ниже, чем у здоровых, и в 1/3 случаев соответствует уровню интеллекта при умственной отсталости. Особенно низки показатели выделения последовательности событий, пространственных отношений, способности к переключению внимания, синтеза на предметном уровне.
Показатели вербальных субтестов неравномерны: результаты исследования на общий объем знаний, понимания общественных норм жизни, способность оперировать числами ниже нормы, тогда как способность к обобщению, активный запас слов, механическая память выше, чем у здоровых людей.