Таким образом, интеллектуальная деятельность при раннем детском аутизме неравномерна, она значительно ниже в невербальных заданиях. Кроме того, интеллектуальные способности зависят от клинической формы раннего детского аутизма, его этиологии и патогенеза.
В МКБ-10 выделяют следующие клинические варианты раннего детского аутизма
F84.0 Детский аутизм. Для которого характерны следующие признаки по ИДК-10.
А. Аномальное или нарушенное развитие проявляется в возрасте до трех лет, по меньшей мере, в одной из следующих сфер:
1) рецептивная или экспрессивная речь как средство социальной коммуникации;
2) развитие избирательных социальных привязанностей или реципроктного социального взаимодействия;
3) функциональная или символическая игра.
Б. Присутствуют в общей сложности, по меньшей мере, шесть симптомов из нижеприведенных пп. 1–3, в том числе не менее двух – из перечня 1 и, по крайней мере, по одному – из перечня 2 и 3:
1) качественные нарушения в реципроктном социальном взаимодействии проявляются, по меньшей мере, в двух из следующих областей:
а) неспособность адекватно использовать для регулирования социального взаимодействия зрительный контакт, мимику, жестикуляции, позы;
б) неспособность к установлению (в степени, соответствующей психическому возрасту) взаимоотношений со сверстниками (несмотря на наличие благоприятных возможностей для этого), что включало бы взаимно разделяемые интересы и эмоции, а также общие занятия;
в) отсутствие социо – эмоциональной взаимности, что проявляется нарушенной или девиантной реакцией на эмоции других людей; либо отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией или слабость интеграции социального, эмоционального и коммуникативного поведения;
г) отсутствие спонтанного поиска возможности разделить с другими людьми радость, интересы или достижения (например, ребенок не демонстрирует другим людям интересующие его предметы и не стремится привлечь к ним внимание окружающих);
2) качественные аномалии в общении проявляются, по меньшей мере, в одной из следующих областей:
а) отставание в развитии разговорной речи (или полное ее отсутствие), что не сопровождается попытками компенсировать этот недостаток использованием жестикуляции и мимики как альтернативного способа коммуникации (во многих случаях этому предшествует отсутствие коммуникативного гуления в более раннем возрасте);
б) относительная неспособность начинать или поддерживать взаимный обмен репликами при общении (при любом уровне речевого развития), требующей реципроктного реагирования в процессе коммуникации с другим лицом;
в) повторяющаяся и стереотипная речь или идиосинкратическое использование слов и выражений;
г) отсутствие разнообразных спонтанных игр, в процессе которых ребенок воображает себя кем‑то или (в более раннем возрасте) имитирует исполнение определенных социальных ролей;
3) ограниченный набор повторяющихся, стереотипных форм поведения, интересов и занятий, что проявляется, по меньшей мере, в одной из следующих областей:
а) поглощенность одним или несколькими стереотипными и ограниченными интересами, которые аномальны либо по содержанию или направленности, либо по своей интенсивности и ограниченному характеру (хотя и не содержанию или направленности);
б) явная компульсивная приверженность к специфическим, не имеющим рационального обоснования ритуалам или соблюдению раз и навсегда заведенного распорядка;
в) стереотипные и повторяющиеся движения кистей рук (прихлопывание в ладоши или "выкручивание" пальцев) либо более сложные движения всего тела;
г) повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным свойствам игрушек (запах, фактура поверхности, издаваемый ими шум или генерируемая вибрация).
В. Клиническая картина не может быть объяснена общими расстройствами развития других типов; специфическим расстройством развития рецептивной речи с вторичными социо – эмоциональными проблемами; расстройством привязанности детского возраста – реактивным или по расторможенному типу; умственной отсталостью в различных сочетаниях с эмоциональными и поведенческими расстройствами; шизофренией с необычно ранним началом; синдромом Ретта.
F84.1 Атипичный аутизм
F84.10 Атипичность по возрасту начала
ИДК-10
А. Расстройство не соответствует критерию А аутизма (F84.0), т. е. патологическое развитие выявляется только в трехлетнем возрасте или позже.
Б. Удовлетворяются критерии Б и В аутизма.
F84.11 Атипичность по симптоматике
ИДК-10
А. Расстройство соответствует критерию А аутизма (F84.0), т. е. патологическое (нарушенное) развитие проявляется в возрасте до трех лет.
Б. Наблюдаются качественные аномалии в реципроктном социальном взаимодействии или в сфере коммуникации либо ограниченный набор повторяющихся, стереотипных форм поведения, интересов и занятий (критерии те же, что и для аутизма; различие состоит в том, что не является обязательным требованием о минимальном количестве областей, в которых отмечаются нарушения).
В. Удовлетворяются критерии В для аутизма (F84.0).
Г. Не полностью удовлетворяется критерии Б аутизма (F84.0).
F84.12 Атипичность как по возрасту начала, так и по симптоматике
ИДК-10
А. Расстройство не соответствует критерию А аутизма (F84.0), т. е. патологическое (нарушенное) развитие выявляется только в трехлетнем возрасте либо позже.
Б. Наблюдаются качественные аномалии в реципроктном социальном взаимодействии или в сфере коммуникации либо ограниченный набор повторяющихся, стереотипных форм поведения, интересов и занятий (критерии те же, что и для аутизма; различие состоит в том, что не является обязательным требованием о минимальном количестве областей, в которых отмечаются нарушения).
В. Расстройство соответствует критерию В аутизма (F84.0).
Г. Расстройство не вполне отвечает критерию Б аутизма (F84.0).
• Динамика раннего детского аутизма
Динамика раннего детского аутизма зависит от возраста. Наиболее отчетливы его проявления в периоде от 2 до 5 лет. Однако ряд признаков выявляется раньше. Так, у грудных детей отсутствует свойственный здоровым младенцам "комплекс оживления" при контакте с матерью. Они не тянутся на руки, а на руках у взрослых остаются пассивными, вялыми или ригидными. Не обнимают, не льнут, а иногда бьют головой взрослого. Часто дети однообразно раскачивают туловищем и головой. У части детей, как это отмечает Каган, отмечается боязнь работающих бытовых приборов – холодильников, пылесосов и т. п.
У детей первых трех лет жизни часты неспецифические нарушения, связанные с соматовегетативной и инстинктивной недостаточностью: расстройства сна в виде его сокращенной продолжительности и уменьшенной глубины, прерывистости, затрудненного засыпания, стойкие нарушения аппетита с его снижением и особой избирательностью, отсутствием чувства голода, общее беспокойство и беспричинный плач (Башина 1977). Весьма нередки вегетативные расстройства, особенно понос, запор, рвота, срыгивание без видимых причин.
К концу дошкольного возраста нарушения сферы инстинктов и проявления соматовегетативной недостаточности сглаживаются. Редуцируются и постепенно исчезают стереотипные движения, эхолалии. У части детей улучшается коммуникативная функция речи, вначале в форме ответов на вопросы, а затем в виде спонтанной речи, хотя еще долго сохраняются частичная "автономность" речи, вычурность, употребление недетских оборотов, штампов, заимствованных из высказываний взрослых.
Изменяется игровая деятельность: она приобретает форму односторонних сверхценных интересов, чаще отвлеченного характера. Дети увлечены составлением маршрутов транспорта, перечней улиц и переулков, коллекционированием и составлением каталога географических карт, выписыванием газетных заголовков. Нередки увлечения компьютерными играми. Подобная деятельность отличается стремлением к схематизму и формализму.
В младшем школьном возрасте происходят редукция проявлений раннего детского аутизма и частичная их трансформация в симптомы, входящие в структуру иных психопатологических состояний – расстройств личности и атипичных форм умственной отсталости.
Наиболее стойко сохраняются ведущие проявления синдрома: аутизм, приверженность к рутинному образу жизни, эмоциональная индифферентность.
• Дифференциальный диагноз
А) При умственной отсталости интеллектуальное снижение носит более тотальный и качественно иной характер. Умственно отсталые дети в большей степени используют значение слов, кроме того, обнаруживают известную способность к установлению эмоциональных отношений с окружающими.
Б) При синдроме Ретта в динамике прослеживаются необычные для детского аутизма прогрессирующие неврологические проявления. Для диагностики синдрома Ретта состояние должно соответствовать следующим критериям:
1) отчетливо нормальные пре– и перинатальный периоды, психомоторное развитие в первые 5 месяцев и объем черепа при рождении;
2) задержка роста черепа в промежутке от 5 месяцев до 4 лет, потеря приобретенных мануальных навыков в промежутке от 5 месяцев до 2,5 лет, параллельные нарушения коммуникативного поведения, появление некоординированной, неуверенной походки и/или движений туловища; 3) тяжелые нарушения экспрессивной и рецептивной речи, выраженная психомоторная заторможенность; 4) стереотипные движения рук (заламывания или как при умывании), выступающие наряду с потерей мануальных навыков.