Симптомокомплексы, не связанные прямо с умственной отсталостью, представляют группу собственно инициальных психических нарушений. Интерпретация этих расстройств двояка: психические нарушения столь значительны, что отодвигают на второй план собственно интеллектуальный дефект или являются проявлениями вторичных психических нарушений при умственной отсталости. Это дисфорический, мориоподобный и астено – сенситивный с аутохтонными колебаниями настроения синдромы.
Манифестные психические нарушения у умственно отсталых включают симптомокомплексы, в структуре которых есть признаки отсталости, и симптомокомплексы, при образовании которых, когнитивный дефицит не имеет столь явного значения. Для синдромов психических расстройств, в структуре которых имеются признаки отсталости, характерна взаимная интерференция симптоматики. Так, симптомокомплекс глубокой умственной отсталости с социальной запущенностью включает признаки дезориентировки в месте и времени. Эти признаки с известной осторожностью можно отнести к психотическим, поскольку сама умственная отсталость не обязательно приводит к этим расстройствам. При сочетании легкой умственной отсталости (дебильности) с органической неполноценностью головного мозга клиническая картина определяется выраженность мозгового поражения. В случаях присоединения церебрального атеросклероза к умственной отсталости, происходит регресс достигнутого в среднем возрасте уровня социальной адаптации. Вторичные психические нарушения, хотя и не связаны прямо с умственной отсталостью, имеют свойственную врожденному слабоумию "окраску". Для умственно отсталых характерна адинамическая депрессия с ипохондрией, при которой когнитивная недостаточность выражается в фиксированности на соматической сфере. Тревожная депрессия, как выражение антропотического варианта реактивных состояний, свойственна больным с легкой отсталостью, имеющими более широкие социальные контакты и соответствующие конфликты. Маниакальные состояния у умственно отсталых выражаются в непродуктивной двигательной мании.
Симптомокомплексы шизофрении и параноидных психозов подтверждают независимость шизофренической и олигофренической симптоматики. При этом диапазон диагностических возможностей установления различных форм шизофрении у умственно отсталых больных ограничен. Достоверно устанавливается диагноз параноидной формы шизофрении. Экзогенно – органические синдромы чаще представлены галлюцинаторным вариантом помрачения сознания, эпилептиформным, дисфорически – паранойяльным синдромами и глубокой алкогольной деградацией с высоким риском общественно опасного поведения. Соматические заболевания у умственно отсталых усугубляют их психическую несостоятельность.
Таким образом, вторичные психические нарушения у умственно отсталых взрослых пациентов имеют свои особенности, проявляющиеся в атипичности, большей глубине и выраженности социальной дезадаптации.
Клиническая картина вторичных психических нарушений у умственно отсталых взрослых пациентов зависит от глубины врожденного слабоумия и возраста. При легкой умственной отсталости клинические проявления вторичных психических нарушений не отличаются от психических нарушений у людей с нормальным интеллектом. Для вторичных психических нарушений при глубокой умственной отсталости характерно преобладание двигательной и полиморфной психопатологической симптоматики. Для лиц молодого возраста характерен психопатоподобный фасад, маскирующий аффективные и бредовые расстройства. Для пресинильного возраста – психические нарушения с расстройством сознания.
Результаты катамнестического исследования умственно отсталых взрослых пациентов с манифестными формами психических нарушений позволяют выделить эпизодические, рецидивирующие и затяжные психозы у умственно отсталых. Эпизодические психозы можно рассматривать как собственно "олигофренические психозы", возникающие в результате декомпенсации примарных психических нарушений. Вторичные психические нарушения проявляются в виде рецидивирующих и затяжных психозов. Рецидивирующие психозы в своей структуре имеют аффективные нарушения. На фоне ограниченного интеллекта психозы протекают в более примитивной форме с бедной симптоматикой. Депрессии соматизированы и сочетаются с ипохондрией, мании – атипичны, с большим удельным весом двигательных расстройств. Затяжные психозы протекают чаще в виде бредовых и галлюцинаторных расстройств. Слуховые галлюцинации диагностируются по внешнему виду больного, поскольку вербальная продукция бедна и фрагментарна. Богатство форм бреда утрачивается с ослаблением интеллекта.
Таким образом, при исследовании людей с врожденным слабоумием необходимо целостное клиническое исследование, основанное на многоосевом подходе, включающем психологические и психопатологические категории.
Рекомендованная литература
1. Выготский Л. С. Основы дефектологии // Собр. Соч. в 5 т. – М.: Педагогика, 1983. – Т. 5. – 367 с.
2. Дзеружинская Н. А. Клинико – катамнестическое исследование больных олигофренией, признанных невменяемыми (судебно – психиатрический аспект): автореф. дисс….канд. мед. наук – М.:ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П.Сербского, 1991. – 19 с.
3. Зиглер Э., Ходапп Р. М. Понимание умственной отсталости./ Пер. с англ. – К.: Сфера, 2001. – 360 с.
4. Исаев Д. Н. Психическое недоразвитие у детей. – Л.: Медицина, 1982. – 224 с.
5. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1979. – 607 с.
6. Лангмейер И., Матейчек З. Психическая депривация в детском возрасте. – Прага: Авиценум, 1984. – 334 с.
7. Лебединский В. В. Нарушение психического развития у детей. – М. Изд. МГУ, 1985. – 165 с.
89. Лекции по психиатрии детского возраста: Избранные главы. – М.: Медицина, 1974. – 335 с.
9. Сосюкало О. А. К вопросу о пфропфшизофрении (по данным детской клиники) // Журн. невропат. И психиатр. – 1963. – Т.63, № 7. – С.1035–1040.
10. Сыропятов О. Г. Клинико – катамнестическое исследование больных олигофренией, совершивших общественно опасные действия. Дисс. … канд. мед. наук. – М.: ВНИИССП им. В. П. Сербского, 1986. – 209 с.
11. Сыропятов О. Г. Психические нарушения у умственно отсталых взрослых. Монография. – Рига: Изд. медицинского центра Элите, 1993. – 152 с.
12. E. Zigler & D. Balla (Eds.) Mental retardation. The developmental difference controversy. – N. Y.: Eribaum, 1982.
Глава 3 Абилитация и терапевтическое вмешательство при умственной отсталости
Введение
Ни одна область дефектологии не имеет такого количества различных подходов и целей, как вмешательство. Существуют программы развивающего, бихевиорального и экологического вмешательства, а притязания специалистов колеблются от скромных намерений улучшить функционирование умственно отсталых людей до обещаний довести их до почти нормального состояния. Большое число специалистов занимаются с детьми. Работа проводится как с пациентами, так и с семьями. Выделяются следующие ведущие направления.
• Модификация поведения у детей с тяжелой умственной отсталостью
Обучение умственно отсталых детей навыкам самопомощи с помощью оперантных методик имеет свою историю. В каждом случае родителей учили разбивать навык на несколько компонентов, моделировать шаги, в случае необходимости подсказывать и руководить, подкреплять успешное приближение, прекращать подсказки и подкрепление и записывать достижения (Бейкер, 1984). Помимо обучения таким навыкам самопомощи, как умение одеваться, принимать пищу и пользоваться туалетом, в некоторых исследованиях успешно использовались оперантные приемы с целью устранения деструктивных типов поведения, таких как привычка биться головой о твердую поверхность или кусать руки. Это не только предотвращает нанесение вреда, но и позволяет детям сосредоточить свою энергию на других, более конструктивных действиях. Оперантные бихевиористские методики являются эффективным инструментом обучения, в особенности для большинства детей с выраженной формой умственной отсталости. Однако когда встает вопрос о том, чему именно надо обучать и в какой последовательности, наиболее продуктивной становится теория развития. Таким образом, эффективным становится сочетание двух подходов к обучению – оперантного и теории развития.
Обучение детей с тяжелой формой умственной отсталости навыкам самопомощи полезно не только для самих детей, но и для их родителей. Экспектации родителей в отношении их умственно отсталых детей становятся реалистичными. Вместо чувства вины они начинают чувствовать уверенность в возможность изменений состояния своего ребенка.
• Ориентированный на развитие подход при раннем вмешательстве