– при использовании инструментов с неправильно выбранным углом заточки для данного вида тканей;
– при неравномерном распределении усилия (тяги) для выполнения разреза.
Хирургические ножи
В хирургии наибольшее применение находят ножи, называемые скальпелями (scalpellum – ножичек, рис. 23).
Рис. 23. Части конструкции хирургического ножа (скальпеля): 1 – лезвие; 2 – режущая кромка; 3 – обушок; 4 – кончик лезвия; 5 – шейка; 6 – ручка (по: Medicon instruments, 1986).
Указанные составляющие находятся в разных соотношениях, определяющих вид хирургического ножа и его предназначение.
В зависимости от размеров лезвия выделяют несколько видов хирургических ножей и скальпелей:
1. Микрохиругический скальпель, предназначенный для выполнения небольших точных разрезов под операционным микроскопом.
2. "Деликатный скальпель", с помощью которого выполняют прецизионное рассечение тканей в хирургической стоматологии, челюстно-лицевой и эстетической хирургии.
3. Стандартный хирургический скальпель для выполнения большинства операций.
4. Стандартный анатомический скальпель – инструмент для препарирования при изучении анатомии человека, топографической анатомии, оперативной хирургии, судебной медицины и патологической анатомии. С помощью этого инструмента производят большинство учебных операций на трупе при отработке хирургической техники.
5. Медицинскую бритву.
6. Специальные скальпели для проведения фигурных разрезов.
В соответствии с технологией изготовления хирургические ножи (скальпели) имеют следующие особенности:
1. Цельнометаллические конструкции, предназначенные для многоразового применения.
2. Разборные скальпели (скальпели со съемным лезвием).
3. Комбинированные одноразовые скальпели, представляющие собой соединение пластмассовой ручки и плоского лезвия.
Комбинированные скальпели из-за быстро тупящегося лезвия действительно предназначены для проведения 1–2 разрезов.
Можно выделить следующие формы лезвия хирургического ножа:
1. Брюшистый хирургический нож (скальпель).
2. Остроконечный хирургический нож (скальпель).
3. Копьевидный скальпель – рис. 24.
Рис. 24. формы лезвия хирургических ножей: а – брюшистый скальпель; б – остроконечный скальпель; в – прямой тупоконечный скальпель; г – скальпель с копьевидным лезвием; д – скальпель с изогнутым лезвием; е – скальпель с серповидным лезвием (по: Medicon instruments, 1986).
Микрохирургические скальпели имеют аналогичную конструкцию (рис. 25).
Рис. 25. Микрохирургический скальпель: а – рукоятка; б – съемные лезвия (по: Medicon instruments, 1986).
Брюшистый скальпель
Брюшистому скальпелю присуще сочетание следующих особенностей:
• прямолинейной формы обушка и дугообразной формы режущей кромки (равномерно крутой или со смещением большей хорды дуги в сторону кончика);
• угол в 45°, образованный между поверхностью рассекаемой ткани и режущей кромкой, является оптимальным с точки зрения теории резания;
• равномерно дугообразная форма острия обеспечивает постоянство этого угла во время поступательного движения режущей кромки.
Брюшистый скальпель предназначен:
• для проведения относительно длинных прямолинейных глубоких разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц;
• для рассечения со значительным усилием на небольшом протяжении капсулы суставов, связок, хряща.
Остроконечный скальпель
В конструкции остроконечного хирургического ножа (скальпеля) сочетаются равномерно дугообразные формы обушка и лезвия, сходящиеся на острие.
Остроконечный нож (скальпель) предназначен для проведения проколов мягких тканей: соединительнотканной стенки абсцесса при хроническом воспалительном процессе.
При использовании остроконечного скальпеля во избежание ятрогенных повреждений необходимо использовать ограничитель (оборачивание задней части лезвия скальпеля марлей, приложение дистальной фаланги III пальца), предупреждающий значительное "проваливание" скальпеля в глубину вскрываемой полости.
Копьевидный хирургический нож (скальпель)
В этой конструкции сходятся под углом прямолинейные обушок и лезвие.
Варианты формы лезвия:
• лезвие в форме равностороннего или равнобедренного треугольника, основанием обращенного к шейке;
• лезвие в форме прямоугольника, стороной которого может являться как режущая кромка, так и обушок.
Основные позиции скальпеля в руке хирурга
Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основные позиции хирургического ножа.
Позиция "писчего пера"
Скальпель в этой позиции держат как авторучку, охватывая дистальными фалангами I–III пальцев шейку.
При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.
Скальпелем в этой позиции производят особо точные разрезы:
• рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;
• производят линейные разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.
Позиция "смычка"
В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II–V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца – с другой стороны.
При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие).
Скальпелем в этой позиции можно производить относительно длинные разрезы тонких слоев (например, поверхностной фасции, подкожной мышцы шеи).
Позиция "столового ножа"
В этой позиции кончиками I–III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.
Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Скальпелем в позиции "столового ножа" следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мышц.
Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей
Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки требует соблюдения определенных условий:
• Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.
• Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.
При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила.
1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.
2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину (рис. 26а).