Рис. 14. Репозиция отломков тела нижней челюсти открытым способом после разъединения тканей: а – рассечение волокон подкожной мышцы шеи; б – отслойка надкостницы и собственно жевательной мышцы от наружной поверхности тела нижней челюсти; в – сглаживание концов отломков; г – сопоставление отломков (по: Заусаев В. И., Наумов П. В., Новоселов Р. Д. и др., 1981).
Хирургическая операция
Хирургическая операция – это разъединение тканей больного (пострадавшего), выполняемое с лечебной или диагностической целью. Цель операции – ликвидация патологического очага, удаление пораженного органа или его части с возможной реконструкцией для восстановления функции.
Различают следующие виды хирургических операций.
1. С учетом временного фактора:
• экстренные (неотложные, ургентные) операции, выполняемые немедленно по жизненным показаниям (при угрожающем жизни кровотечении, при асфиксии и т. д.);
• плановые операции, производимые в заранее установленный срок, по детально разработанной схеме после тщательного обследования больного (например, оперативные вмешательства при одонтогенных кистах).
2. С учетом целевой направленности:
• радикальные операции, полностью устраняющие патологический очаг;
• паллиативные операции, устраняющие наиболее беспокоящие больного симптомы заболевания.
3. По предполагаемым результатам:
• операция выбора – лучшая операция на современном этапе развития хирургии для лечения данного заболевания;
• операция необходимости – выполнение сравнительно простого оперативного вмешательства, соответствующего состоянию больного (пострадавшего) и квалификации хирурга.
4. По количеству операционных дней, затрачиваемых на достижение поставленной цели оперативного вмешательства:
• одноэтапная операция, выполняемая в один операционный день;
• двухэтапная операция, выполняемая последовательно в два операционных дня. Причем ко второму этапу операции приступают только после достижения промежуточной цели (улучшения состояния больного, восстановления кровоснабжения тканей, прекращения воспаления и т. д.);
• многоэтапная операция, включающая несколько операционных дней для получения желаемого результата (в частности, к последовательному перемещению стебельчатых лоскутов из одной области в другую прибегают в пластической хирургии).
5. По объему удаляемых тканей:
• стандартное оперативное вмешательство;
• расширенная операция – увеличение объема удаляемых тканей в соответствии с особенностями заболевания одного органа или стадией поражающего его процесса. Например, удаление не только языка при поражении его злокачественным процессом, но и всех шейных лимфатических узлов (операция Крайла – шейная лимфаденэктомия);
• комбинированная операция – выполняемая на нескольких органах, пораженных одним и тем же заболеванием;
• симультанная (сочетанная) операция – производимая на нескольких органах, пораженных разными патологическими процессами.
Элементы операции
Каждая операция может быть представлена в виде совокупности элементарных действий:
1. Рассечения тканей "острым" способом (скальпелем, электроножом и т. д.) или их разволокнения "тупым" способом с помощью зонда, пинцетов.
2. Остановка кровотечения из поврежденных сосудов.
3. Соединение тканей (восстановление непрерывности их структур, нарушенных как в процессе развития патологического процесса, так и проведения операции).
Этапы оперативного вмешательства
Этапами оперативного вмешательства являются:
1. Оперативный доступ.
2. Оперативный прием.
Оперативный доступ – действия по обнажению поврежденного или пораженного патологическим процессом органа.
Оперативный прием – непосредственные манипуляции на объекте оперативного вмешательства с целью удаления патологического очага или реконструкции измененного органа.
Требования, предъявляемые к оперативному доступу, подразделяют на две группы.
1. Качественные требования.
2. Количественные критерии.
Качественные требования, предъявляемые к оперативному доступу
1. Широта доступа, обеспечивающая свободу и комфортность действий хирурга в ране:
• длина разреза должна превышать его глубину приблизительно в два раза;
• разведение краев раны для обеспечения свободы действий хирурга следует производить с помощью крючков.
2. Кратчайшее расстояние до объекта операции:
• разрез должен располагаться в проекции органа;
• доступ должен проходить через наименьшее количество слоев.
3. Соответствие ходу основных сосудов и нервов:
• разрезы нужно проводить параллельно ходу сосудов и нервов;
• по возможности, доступ нужно выполнять в относительно бессосудистой зоне.
4. Удаленность от инфицированных очагов:
• разрез должен располагаться в стороне от гнойного очага.
5. Хорошее кровоснабжение краев раны, обеспечивающее в последующем быстрое ее заживление:
• разрез должен проходить параллельно ходу основных сосудов;
• доступ должен производиться в зонах с максимально выраженной сосудистой сетью;
• необходимо исключить выполнение разрезов в зонах с недостаточным (с хирургической точки зрения) кровоснабжением.
6. Создание предпосылок для хорошего дренирования раны (свободного оттока раневого отделяемого):
• доступ должен располагаться ниже дна раны;
• края раны не должны слипаться, ограничивая отток раневого отделяемого.
7. Удовлетворение косметическим требованиям (послеоперационный рубец в последующем должен быть малозаметен):
• разрез нужно производить по возможности в соответствии с ходом линий напряжения кожи (линиям Лангера);
• разрез желательно располагать на дне естественных складок кожи (например, носогубной или носощечной складки) или параллельно им;
• разрез, по возможности, следует располагать в зонах, закрытых от непосредственного обзора (внутриротовым способом, в занижнечелюстной ямке, за ушной раковиной, по краю роста волос и т. д.) – рис. 15, 16.
Рис. 15. Оптимальное направление разрезов (обозначены жирными линиями) в области лица и шеи для обеспечения косметического эффекта: вид спереди (по: Золтан Я., 1983).
Рис. 16. Оптимальное направление разрезов (обозначены жирными линиями) в области лица и шеи для обеспечения косметического эффекта: вид сбоку (по: Золтан Я., 1983).
Количественные критерии оценки оперативного доступа
1. Направление оперативного действия – направление линии, соединяющей глаз хирурга с самой глубокой точкой операционной раны.
Ракурс операционной раны может оцениваться по отношению к горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскости:
• качественно (описательно);
• количественно (в градусах).
Направление оси операционного действия позволяет прогнозировать:
• видимую часть органа после выполнения доступа;
• слои, подлежащие разъединению перед визуализацией объекта оперативного вмешательства.
Все доступы при выполнении стоматологических и челюстно-лицевых операций подразделяют на две группы:
• внеротовые;
• внутриротовые (рис. 17, 18).
Рис. 17. Разные направления внеротовых оперативных доступов для вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области (по: Шаргородский А.Г., 1985).
Рис. 18. Схема внутриротового доступа для резекции верхушки клыка: а – дугообразный разрез; б – трепанация наружной стенки лунки желобоватым долотом; в – отсечение верхушки корня зуба фиссурным бором; г – фиксация слизисто-надкостничного лоскута узловыми швами (по: Рыбаков А.И., 1976).
2. Угол оперативного действия, образованный краями операционной раны.
Углы оперативного действия могут быть ограничены разными тканями:
• мягкими тканями;
• костными элементами (параметрами трепанационного отверстия) или величиной апертуры рта (разведенными челюстями);
• доступ через костные структуры в полости (трепанация верхнечелюстной пазухи, лобной пазухи и т. д.).
Угол оперативного действия может не только определяться параметрами костной раны, но и быть реверсивным при проникновении в полость (например, при трепанации верхнечелюстной пазухи) – рис. 19.