Не следует путать
диагностические болевые точки и болезненные мышечные уплотнения (БМУ), или тригеррные точки, которые представляют собой пальпаторно определяемые участки мышечного гипертонуса различной плотности и величины, сопровождающиеся отраженными болями (рис. 50). Наиболее оправданным диагностическим способом определения болезненных мышечных уплотнений является программа кинестезической пальпации (последовательное использование приемов поверхностной и глубокой пальпации). Приводим эту методику.
Рис. 50. Триггерные точки
Положение больного лежа на спине или животе, можно сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Естественно, общий комфорт является необходимым условием. Пальпирующее усилие не должно быть большим. В противном случае, во-первых, произойдет усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение нужного участка; во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследования не увеличивается. Крик больного от исследующего пальца не является свидетельством точности диагноза, а скорее говорит о некорректности исследования. Поэтому не рекомендуется пользоваться методикой «вибрационной отдачи» для определения зоны иррадиации вызванной болезненности. Простое проведение ладонью по коже над участком мышцы может быть ориентиром в топическом диагнозе пациентом это движение может быть воспринято как прикосновение чего-то горячего. Объективно гипералгегической кожной зоне соответствует своеобразное торможение скольжению феномен «прилипания». Диагностическое значение этого феномена невелико он часто отсутствует, бывает непостоянен в локализации и подвержен миграции.
Затем следует поверхностное ощупывание мышцы. Цель исследования определение общей консистенции мускулатуры, «знакомство» с ней, что является полезным в устранении ориентировочной реакции напряжения. При этом исследовании часто удается уловить контуры БМУ в самой напряженной ее части. Последующий этап обнаружение искомого БМУ. Пальпация для этих целей должна быть глубокой, проникающей и в то же время скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой. Типичная ошибка интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувствительные участки подушечки. При соблюдении этих требований удается отчетливо идентифицировать ядро и периферию, пространственные ориентиры и соотношение сухожильной частью мышцы. Величина БМУ и степень болезненности показатели несоизмеримые. Поэтому сведение экспертной оценки болезненности по размерам гипертонуса представляется бесполезным занятием.
Другим болевым феноменом, отличающимся от спонтанной и локальной болезненности, является воспроизводимый при растяжении мышцы «болевой рисунок». Пассивное растяжение мышцы с БМУ значительно усиливает остроту как спонтанной, так и вызванной болезненности. Как правило, максимум боли достигается при растяжении мышцы до предела и удерживается в течение всего периода растяжения.
Обнаружение БМУ мимических мышц производится также чередованием поверхностной и глубокой пальпации. Ориентировочная пальпация кожных покровов и лицевых мышц осуществляется обеими руками. При этом для лучшего осязания смежными пальцами производится скольжение по коже с чередующимися неглубокими погружениями в ткань. Таким образом перебирается вся поверхность лица, определяется тургор и эластичность кожи, трофика мускулатуры, ее механическая возбудимость, болезненность и локализация патологических
участков. Глубокая пальпация заключается в последовательном ощупывании большим и указательным пальцами тканей щеки. При этом один из пальцев находится в полости рта, а другой снаружи. Пальпируются круговая мышца, мышца поднимающая верхнюю губу, большая и малая скуловые мышцы, а также мышцы, опускающие и поднимающие угол рта и частично подбородочная мышца. Гипертонусы в них определяются в виде веретенообразных утолщений длиной 8-15 мм и шириной 36 мм. В зонах прикрепления мышц к костям указанные образования приобретают округлую форму с выраженным центром и нечеткой периферией. Гипертонусы чрезвычайно болезненны при растяжении, напоминают триггерные пункты при невралгии тройничного нерва, но пальпация их никогда не сопровождается приступом невралгии. Пальпация в динамике заболевания позволяет получать ценные сведения о состоянии мимических мышц на разных этапах болезни.
Пальпация важна для определения консистенции, границ и размеров опухоли, инфильтрата, лимфатических узлов; с ее помощью определяют наличие болезненности, флюктуации, дефекта тканей, в том числе надкостницы.
Самой выраженной формой изменений на надкостнице является болезненность во время проникающего массажа кончиками пальцев. На поверхности кости могут ощущаться также неровности, набухания.
Однако следует учесть тот факт, что исследование неврологических кожных, сухожильных, мышечных и надкостничных рефлексов относится к прерогативе врачебной диагностики, как и исследование активных движений и использование специальных функционально-двигательных тестов на определение тонуса, силы, выносливости мышечных групп. Применение массажистом аппаратных методов диагностики (эластометрии, миотонометрии, динамометрии и т. п.) должно быть также согласовано с лечащим врачом.