В середине курса массажа процедуру заканчивают пассивной мобилизацией и вибрацией лопатки. Для этого массажист встает позади пациента, одной рукой захватывает нижний угол лопатки, а другой надплечье. Верхняя рука производит легкий накат лопатки на нижнюю руку. В это время она слегка приподнимает вверх отошедший от грудной клетки угол лопатки и выполняет небольшие возвратно-поступательные движения по касательной (рис. 39).
Рис. 39. Проработка мышц лопатки
При недостаточной релаксации мышц в положении сидя эту манипуляцию можно проводить в положении пациента лежа на животе с помещенной под грудь большой подушкой, полусогнутую пораженную руку кладут под таз (рис. 40). В некоторых случаях удается столь эффективно мобилизовать лопатку, что возможно не только растирание позвоночного края лопатки, но и массаж ее вентральной поверхности (разминание подлопаточной мышцы).
Рис. 40. Проработка мышц лопатки
После переломи диафиза плечевой кости в стадии консолидации отломков (через 22,5 месяца после травмы) производится массаж надплечья, легкий массаж, тонизирующий мышцы плеча (растирание, разминание). Весьма желательно проведение массажа суставов (плечевого, локтевого) после длительной иммобилизации по поводу диафизарных переломов костей конечностей.
При выборе оперативной тактики лечения массаж начинается после снятия швов, вначале с использованием недифференцированной седативной методики и в дальнейшем переходя к дифференцированному воздействию (над областью суставов и переартикулярных мышц седативное
воздействие, над областью перелома тонизирующее).
Особенно показан массаж при сопутствующей перелому плеча травме лучевого нерва применяется прием вибрации в области задней поверхности плеча, в области головки лучевой кости, по ходу лучевого нерва, а также массаж тыльной поверхности предплечья.
Как упоминалось ранее, классическая техника массажа в форме локального воздействия при повреждениях локтевого сустава не используется.
При переломе лучевой кости в «типичном месте» массаж показан по окончании периода иммобилизации руки (через 68 недель после перелома) первое время небольшой интенсивности, сначала проксимальнее места повреждения и затем в районе повреждения. Используются приемы поглаживания, растирания, легкого продольного разминания мышц предплечья. В случаях развития после перелома лучевой кости в нижней трети трофо-невротического синдрома (стойкий отек, остеопороз, болевые ощущения, ограничение движений в суставах пальцев и др.) массаж должен производиться осторожно, без большого давления на ткани, вначале только проксимальнее пораженного отдела конечности (преимущественно поглаживание, поверхностное растирание), а затем в области плеча, предплечья и кисти («отсасывающая» методика), в сочетании с теплой водяной ванной и физическими упражнениями. Категорически запрещается вызывать болезненные ощущения.
После переломов пястных костей, фаланг пальцев, повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев на поздних этапах реабилитации применяют дифференцированную методику массажа всей верхней конечности, с акцентом на мышцы предплечья и кисти (тонизирующего характера на мышцы разгибатели кисти и пальцев и седатирующего на сгибатели).
Производится массаж мышц спины (разгибателей туловища, трапециевидной и широчайшей мышц), а у лиц пожилого возраста и мышц нижних конечностей. Ладонной и тыльной поверхностью кистей левой и правой рук поглаживают мышцы, расположенные вдоль позвоночника, производят их растирание приемом «пиление» и выполняют поперечное разминание. При массаже трапециевидных и широчайших мышц используют все массажные приемы. Интенсивность воздействия вначале небольшая, прием «поколачивание» применяется лишь на поздних сроках после перелома (позвоночник при этом не затрагивается).
При переломах диафиза бедренной кости массаж может быть начат через 34 недели после травмы, в период образования первичной спайки между отломками, и проводится в процессе скелетного вытяжения. Применять массаж, приводящий к повышению тонуса мышц, на более раннем этапе лечения больных с переломами диафиза бедра (при наличии выраженных реактивных явлений, в период репозиции отломков путем вытяжения) нецелесообразно.
При замедленной консолидации перелома бедра показано поколачивание в области перелома концами разведенных пальцев или с помощью специальных молоточков.
После прекращения иммобилизации в случае выраженного отека тканей производят массаж, улучшающий отток венозной крови и лимфоотток поглаживание и продольное разминание (выжимание) в области проксимального отдела бедра, массаж области тазового пояса (ягодичные мышцы).
На этапе восстановления движений в коленном суставе производят массаж самого сустава (поглаживание, растирание), массаж, снижающий тонус контрагированных мышц бедра (четырехглавой, икроножной) и улучшающий их трофику с помощью приемов поглаживания и энергичного растирания, продольного и поперечного разминания, потряхивания.