Возраст формирования когнитивных нарушений, равно как и скорость прогрессии, а также, предположительно, ответ на лечение, определяются в том числе так называемым когнитивным резервом человека. Различают церебральный и когнитивный резерв [5]. Церебральный резерв представляет собой анатомические особенности: вместимость черепа, размеры мозга, плотность нейронов и плотность синапсов между ними. Под когнитивным резервом подразумевается потенциальная возможность увеличения эффективности и объема существующих нейрональных путей и создания новых нейрональных связей. Высказано предположение, что у людей с большим церебральным и когнитивным резервом определяются большая гибкость когнитивных процессов и большее число нейрональных сетей, которые способствуют более длительному состоянию компенсации на начальных этапах когнитивных нарушений [5].
1.1. Оценка состояния когнитивных функций
Для выбора необходимой коррекционно-профилактической программы курса необходимо дать оценку актуальному состоянию когнитивных функций участника программы. Для этих целей предлагаю использовать несложный инструмент, представленный ниже.
Тест «Mini-Cog»2
Правила тестирования:
1) Исследуемому называют и предлагают запомнить 3 слова: ручка, поле, монета
2) Затем просят нарисовать циферблат часов и отметить самостоятельно заданное время, например 11 часов 15 минут
3) В конце тестирования обследуемого просят вспомнить и назвать три слова из п.1.
Результат теста рисования часов оценивают по 10 балльной шкале:
10 баллов норма, нарисован достаточно ровный круг, цифры расставлены внутри циферблата на правильных местах, стрелки показывают заданное время;
9 баллов небольшое отклонение в расположении стрелок;
8 баллов ошибки в указании времени более чем на 1 час;
7 баллов обе стрелки показывают неправильное время;
6 баллов стрелки не показывают время (время обведено кружком);
5 баллов неправильное расположение чисел на циферблате (цифры следуют в обратном порядке, то есть против часовой стрелки, либо расстояние между ними неодинаковое);
4 балла утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга;
3 балла циферблат, стрелки и числа не связаны друг с другом;
2 балла у исследуемого есть попытки выполнить задание, но безуспешные;
1 балл не выполнение рисунка часов, отказ от задания.
Если результат менее 9 баллов, можно предположить наличие выраженных расстройств памяти.
Максимальная оценка «Теста рисования часов» 10 баллов.
Если исследуемый не смог вспомнить 3 слова из теста «Mini-Cog» и/ или итоговая оценка «Теста рисования часов» меньше 9 баллов, то необходимо дополнительно провести тест «Краткое обследование познавательных способностей» (Mini Mental State Examination MMSE) и «тест на речевую активность».
Тест «Краткое обследование познавательных способностей» (Mini Mental State Examination MMSE)3
1.2. Роль когнитивного тренинга в профилактике и коррекции деменций
В исследованиях, проведенных сотрудниками Бекмановского института передовой науки и технологии при Иллинойском университете (англ. Beckman Institute for Advanced Science and Technology at the University of Illinois), продемонстрировано, что нейропластичность у пожилых людей активируется при когнитивной деятельности, например при планировании и контроле выполняемых действий [3, 4]. Таким образом, повседневная когнитивная деятельность, особенно обучение новому, способствует появлению новых и сохранению уже существующих нейрональных сетей, что само по себе является защитой от развития когнитивных расстройств.
Благодаря исследованию феномена нейропластичности получил свое развитие «фитнес для мозга», или КТ. За рубежом активно разрабатываются различные методики его проведения с целью тренировки высших мозговых функций у здоровых пожилых людей, у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями и деменцией как при БА, так и при других заболеваниях, приводящих к снижению когнитивных функций [20].
КТ представляет собой специальные программы и методики для тренировки памяти, внимания и других когнитивных функций, направленные на поддержание оптимального интеллектуального состояния, на развитие конкретных когнитивных способностей, которые находятся на низком уровне, а также на обучение стратегиям компенсации или восстановления. В связи с этим в настоящее время выделяют два типа КТ: компенсаторный и восстановительный [14].
Когнитивная стимуляция у пациентов с деменцией осуществляется при непосредственном участии ухаживающих лиц, под контролем специалиста. Перед началом стимуляции специалист проводит методическую лекцию для родственников (помощников). Затем пациент и ухаживающее лицо вместе со специалистом выполняют задания, после чего консультирующий специалист отвечает на возникшие вопросы и обсуждает методики с пациентом и ухаживающим лицом. Пациентам предлагаются неспецифические задания: отгадывание кроссвордов; чтение книг, газет или журналов; игра в домино или карты; вязание, шитье, туризм и т. д. [7, 19]. Пациенты и ухаживающие лица, прошедшие курс когнитивной стимуляции, в основном подчеркивают ее важность, в том числе в отношении понимания трудностей, возникающих при выполнении простых бытовых заданий и действий, и создания эффективной стратегии их преодоления. Помимо этого, показано, что результатами курса когнитивной стимуляции являются повышение качества жизни пациента, улучшение его настроения и памяти [19].
В исследованиях Рюты Кавашимы были представлены результаты оценки эффективности обучающей терапии у лиц с когнитивными нарушениями. В данном исследовании в основной группе с целью улучшения рабочей памяти использовались упражнения по рассказыванию историй и решению арифметических задач, в то время как группа контроля получала только стандартную лекарственную терапию. В основе работы лежало предположение о том, что при использовании названных техник КТ можно ожидать увеличения объема рабочей памяти, которое, в свою очередь, приведет к росту скорости решения задач и улучшению абстрактного мышления. Каждому пациенту была подобрана индивидуальная программа КТ. Тренинг проводился от 3 до 5 раз в неделю, продолжительность занятий составляла 15 минут [10].
По результатам исследования, через 6 месяцев участия в данной программе у пациентов основной группы было отмечено увеличение общего балла по Краткой шкале оценки психического статуса (англ. Mini-Mental State Examination, MMSE) с 15,8 до 18,2, в то время как у пациентов контрольной группы средний балл по MMSE снизился на 2,5. В основной группе наблюдалось также уменьшение выраженности лобной дисфункции: средний балл теста «Батарея лобной дисфункции» (англ. Frontal Assessment Battery, FAB) увеличился с 6,6 до 7,7. В контрольной группе показатели FAB не изменились. При проведении КТ положительный результат был достигнут в отношении как функций, которые непосредственно подвергались тренировке, так и функций, которые не тренировались целенаправленно. Этот эффект, названный автором «эффектом переноса» [10], имеет большое значение для реабилитации и лечения пациентов [20].
В исследовании S. Boripuntakul и соавт. [2] оценивалось влияние КТ на познавательные функции и церебральные нейрохимические изменения у пациентов с амнестическими умеренными когнитивными нарушениями. Десять человек были рандомизированы в экспериментальную и контрольную группы, по 5 человек в каждой. Участники экспериментальной группы получили 18 сессий КТ за 6 недель, в контрольной группе КТ не проводился. После завершения курса экспериментальная группа демонстрировала значительные улучшения памяти, внимания, функций регуляции и контроля. Что касается нейрохимических процессов, то после обучения у ее участников было отмечено значительное снижение соотношения биомаркеров миоинозитол/ креатин в гиппокампе, префронтальной коре и передней части поясной извилины. У пациентов контрольной группы ни по когнитивным функциям, ни по нейрохимическим показателям положительной динамики не наблюдалось [20].