Концептуализация случая пациента является важным профессиональным навыком психолога-консультанта, психотерапевта. Школы психотерапии по-разному предлагают работать над концептуализацией случая, но у всех есть общее: структурирование знания о клиенте\пациенте основной элемент любого процесса концептуализации.
Начинающие терапевты затрудняются в концептуализации еще и потому, что не затрачивают достаточных усилий на создание концептов, а стремятся поскорее перейти к концептуализации случая в целом. Вне зависимости от специализации более опытные терапевты отличаются от новичков восприятием проблемы в целом, хорошей короткой и долговременной памятью, скоростью, с которой применяются базовые навыки, временем, потраченным на развитие предъявленной проблемы, глубиной предъявления проблемы, эффективным использованием навыков самонаблюдения.
Индивидуальная формулировка случая это план терапевтического процесса, который должен критически и динамично пересматриваться по мере продвижения терапииСтановление психотерапевта это длительный процесс индивидуального и профессионального развития. Эта работа про- водится в течение всей жизни, способствуя обогащению про- фессиональных навыков и знаний супервизируемого. Многие авторы считают это функцию самой важной в работе супервизора. Супервизор делится своим опытом, делает ссылки на ту литературу, которую следует почитать по конкретной проблеме клиента\пациента.
ДИДАКТИЧЕСКИЕ ИНСТРУКЦИИ
Дидактическое обучение включает в себя все формы непосредственного объяснения, в том числе и передачу знаний в данной области (рассмотрение диагностических критериев определения расстройства личности, описание «зрелых» и «незрелых» психологических защит, рассмотрение различных способов применения гипноза и т. д.). Сюда может относиться объяснение своей формулировки и психотерапевтического диагноза пациента. Очевидно, что такое обучение является существенным компонентом квалифицированного преподавания, поскольку существует определенный объем знаний, который необходимо усвоить и применять в работе с пациентами. Дидактическое обучение позволяет терапевту ориентироваться в теоретических подходах и различных способах рассуждения о пациенте, а также учитывать, каким образом различные теории влияют на методику. Объясняя психодинамическую основу использования ассоциаций пациента для понимания его бессознательной сферы и/или, объясняя, почему рефлексивное мышление имеет существенное значение для обучения терапевтической практике, супервизор помогает коллеге овладеть практическими навыками.
Супервизия в психотерапии предполагает множественные уровни ответственности, так как супервизор выступает в роли учителя и оценщика, причем эти роли присутствуют при супервизии любого направления психотерапии. Передача супервизорских гипотез, инсайтов и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления важная педагогическая задача.
На первом уровне супервизии идет обучение сбору базисной клинической информации, постановке диагноза и рекомендациям по лечению. Более сложными представляются для анализа такие явления как психотерапевтический процесс, психодинамические параметры (включая перенос, контр-перенос, сопротивление) и продвинутые методы лечения. Некоторые психотерапевты не в состоянии понять значимость психодинамических концепций, не соотносящихся с эпизодами их собственной жизни.
Дидактическое обучение также предусматривает предоставление супервизируемому рекомендаций по проведению клинической работы. Если, супервизор замечает, что терапевт своевременно не интерпретирует существенные данные, тогда он должен принять решение о способе корректирующего вмешательства. Так супервизанту, застрявшему в терапии с пациенткой с психосоматическим расстройствами, на модели СКАО было показано как установки кодирования (ранние схемы), объектные отношения, саморегуляция, отношения к себе и ценности связаны между собой. Акцент следовало делать не на наблюдаемом поведении, а на тех процессах, которые вызвал триггер (рис.1).
Рисунок 1. Модель когнитивно-аффективных и мотивационных процессов (Фокс Д.,2023 в модификации автора)
Другой пример.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ 1
Супервизируемому психологу, работающему в гештальт-терапии с пациенткой с булимией, было предложено дополнить свои вмешательства приёмом, повышающим ответственность пациентки за симптом и поведение. Предполагалось, что она нарисует для своей подопечной плакат следующего содержания (рис.2) и повесит его над туалетом (Пациентка находилась в клинике). Перед каждым посещением туалета страдалица должна взглянуть на плакат. Если предложение верно, она продолжит вызывать рвоту (компульсивное поведение, «импульсивный ребёнок»), если нет выйдет из туалета и скажет себе: «Я сильная и клёвая!» (Здоровый Взрослый). В этом случае пациентка будет каждый раз делать выбор между здоровьем и болезнью. Другие пациенты также могут помочь ей сделать более позитивный выбор.
Рисунок 2. Плакат, сделанный супервизируемым психологом для пациентки с булимией
назначить медикаментозную терапию или госпитализировать пациента.
Наряду с передачей информации и руководством клинической деятельностью дидактическое обучение нередко помогает супервизируемому, а иногда и супервизору, снизить уровень неуверенности. Снятие беспокойства путем овладения фактическим материалом относится к одному из достоинств дидактического составляющей супервизора. Умение поставить диагноз пациенту часто помогает психотерапевту перестать беспокоиться и спокойно проводить психотерапию.
Однако дидактический подход может отражать и жесткую защитную позицию супервизора. Порой необоснованная аргу- ментация по поводу того, как следует понимать клинические данные и что необходимо с ними делать, защищает терапевта и супервизора от чувства собственной неуверенности.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ИЛИ РЕСТАВРАЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ (ОБНОВЛЯЮЩАЯ)
Она направлена на эмоциональные аспекты работы с па- циентами и позволяет оценить эмоциональный и когнитивный ответ на профессиональные моменты. Нередко тревожность начинающих психотерапевтов зависит от дефицита профессиональных навыков. В этом случае устанавливается профессиональная дистанция, анализируется система отношений, проводится аналитическая оценка отношений с пациентом. В итоге должно наступить улучшение контакта с пациентом в рамках предпочитаемой модели супервизируемого. Супервизор в ряде случаев выступает в роли «Феи-Сирени» (Сказка о Спящей Красавице), уменьшая чувство вины за ошибки и ригидные и идеалистические представления супервизируемых о проблемах и отношениях с пациентами.
МЕНЕДЖЕРСКАЯ ИЛИ НОРМАЛИЗУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ
Она позволяет контролировать качество работы, устранять «слепые пятна», контр-перенос, защищать пациента через гармонизацию профессионального поведения супервизируемого. Во многом это происходит не из-за недостатка опыта и знаний, а из-за человеческих слабостей, уязвимых областей личности, индивидуальных предубеждений и т. д. Здесь оценивается на- правление работы, осуществляется оценка профессиональной деятельности, ролевого репертуара и распределения ответственности. Проводится также анализ эффективности работы для уменьшения стрессовых факторов на работе. Эти три функции не всегда удобно расположены вместе, и многие супервизоры могут отказаться от одной из ролей.