Теоретически терапия основана на экспериментальном исследовании, показывающем наличие различных конструктивных и неконструктивных форм руминации (Watkins, 2008). Оно свидетельствует о том, что существуют разные стили руминации, с разными функциональными свойствами и последствиями: полезный, характеризующийся конкретным, ориентированным на процесс мышлением, и бесполезный, маладаптивный, характеризующийся абстрактным, оценочным мышлением (Treynor et al., 2003; Watkins, 2004a; Watkins & Baracaia, 2002; Watkins & Moulds, 2005; Watkins & Teasdale, 2001, 2004). Основываясь на этих результатах, следует сказать, что терапия предназначена обучать людей переходу от неконструктивной руминации к конструктивной, используя функциональный анализ (ФА), эмпирические и визуальные упражнения, а также поведенческие эксперименты. ФА подход, направленный на определение функций и контекстов, при которых происходит желаемое и нежелательное поведение и, таким образом, поиск способов систематического увеличения или снижения поведения, являющийся мишенью анализа. ФА сфокусирован на изучении изменчивости и контекста поведения в рамках личного опыта человека, а также на его использовании для управления интервенциями.
Названные адаптации отличают СРКПТ от стандартной КПТ депрессии (Beck et al., 1979), которая фокусируется на корректировке содержания отдельных мыслей, делая акцент на непосредственном изменении процесса мышления. Несмотря на то что СРКПТ все же основана на основных принципах и методах КПТ депрессии (Beck et al., 1979), например, таких, как совместный эмпиризм, сократовский диспут, поведенческие эксперименты, она включает в себя несколько новых дополнительных элементов.
Во-первых, она сочетает функционально-аналитический и контекстуальный подходы, разработанные в методе поведенческой активации (ПА) в результате компонентного анализа КПТ (Addis & Martell, 2004; Jacobson et al., 1996; Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001; Martell, Addis & Jacobson, 2001). Данный подход основан на представлении о том, что руминация усвоенное привычное поведение, которое развилось через негативное подкрепление. СРКПТ включает в себя функционально-аналитические и контекстуальные принципы и техники ПА (Martell, 2003), но непосредственно и исключительно сфокусирована на руминации. В пределах ПА СРКПТ руминация концептуализирована как форма избегания, и ФА используется для формирования более адаптивного поведения.
Во-вторых, СРКПТ использует оспаривание мысли в гораздо меньшей степени, чем стандартная КПТ. Сократовский диспут в СРКПТ, как правило, фокусируется не на доказательствах и точности мышления или на создании альтернативных интерпретаций, а скорее на функциях, целях и полезности мыслей и поведения. Основное внимание уделяется закономерности и последовательности мыслей, а не смыслу отдельных мыслей. Подобный сдвиг в фокусировке обладает таким преимуществом, что позволяет избегать риска разногласий и споров с пациентами о значении и интерпретации мыслей, событий, ситуаций.
В-третьих, ключевым инновационным элементом в рамках СРКПТ является фокусировка на переходе стиля обработки информации в мышлении пациента от неконструктивных форм мышления к более конструктивным, формам мышления с использованием ФА, воображения и экспериментальных подходов. СРКПТ применяет ФА, желая помочь людям понять, что их руминации о негативном персональном опыте могут быть полезными или бесполезными, а также обучить их тому, как перейти к более адаптивному стилю мышления. Кроме того, пациенты используют направленные образы для воссоздания предыдущих психических состояний, когда был задействован более адаптивный стиль мышления, например воспоминания о полном поглощении деятельностью (например, «потоковый» или «пиковый» опыт). Переход к таким состояниям идет вразрез с руминацией.
Эмпирическое доказательство
СРКПТ рассматривалась в трех клинических исследованиях: серии индивидуальных СРКПТ для пациентов с резидуальной депрессией (Watkins et al., 2007); РКИ индивидуальной СРКПТ для пациентов с резидуальной депрессией (Watkins et al., 2011, финансируется Национальным альянсом по исследованиям шизофрении и депрессии [NARSAD]) и РКИ группы СРКПТ и СРКПТ на основе интернета для снижения и предотвращения депрессии в группе молодых людей с высоким риском, отобранных из-за наличия у них повышенного уровня беспокойства и руминации (Topper, Emmelkamp, Watkins & Ehring, 2014). Кроме того, проводились исследования обучения конкретности, которая является составным элементом комплекса лечения СРКПТ (Watkins et al., 2012; Watkins Baeyens & Read, 2009, финансируется Советом по медицинским исследованиям Великобритании). Во всех названных клинических исследованиях оценки результатов лечения были положительными, указывая на то, что СРКПТ и его компоненты эффективны для уменьшения руминации и депрессии. В данном разделе резюмируется каждое из упомянутых исследований.
Серия индивидуальных очных СРКПТ для резидуальной депрессии
В серии случаев было рассмотрено 12 еженедельных 60-минутных сеансов СРКПТ для 14 последовательно набранных пациентов, удовлетворяющих критериям резидуального депрессивного расстройства, резистентного к терапии (Watkins et al., 2007). Лечение привело к значительным улучшениям депрессивных симптомов и коморбидных расстройств: среднее снижение на 20 пунктов по шкале депрессии Бека; величина эффекта для отдельного субъекта до лечения и после (d Коэна) 2,5; 50 % пациентов, достигших полной ремиссии от депрессии, и снижение на 71 % в диагнозах коморбидных оси I. Важно отметить, что СРКПТ значительно уменьшила самоотчетную руминацию, с уровнем руминации до лечения, эквивалентным тому, который был обнаружен у пациентов с депрессией в настоящее время, но диапазон баллов после лечения эквивалентен уровню руминации, наблюдаемому у участников, никогда не страдавших депрессией. Данное исследование предоставляет первоначальные доказательства того, что СРКПТ может стать эффективным средством для лечения депрессивных руминаций и что она может бороться как с депрессией, так и с коморбидными расстройствами.
Фаза II РКИ индивидуальной очной СРКПТ для резидуальной депрессии
Исследование (Watkins et al., 2011) одобрено Национальной службой здравоохранения Южного Лондона и Комитетом по этике исследований Модсли и проведено в группах психиатрической помощи и службах психологического лечения в Юго-Восточном Лондоне и Девоне (Великобритания). Пациенты, которые принимали участие в исследовании, были направлены в амбулаторные службы в связи с депрессией и/или находились в листе ожидания психологической терапии. Кроме того, они соответствовали критериям включения и дали письменное информированное согласие на участие, были случайным образом распределены на лечение обычной (TAU) или TAU плюс СРКПТ. TAU состояла из назначения антидепрессантов и амбулаторного лечения. Рандомизация была выполнена сторонним исследователем с использованием сгенерированных компьютером случайных чисел и стратифицирована в соответствии с полом и продолжительностью индексного эпизода большого депрессивного расстройства. Оценку участников производил исследовательский персонал, находившийся в неведении относительно назначенного лечения в ходе базового оценивания при поступлении и повторного через шесть месяцев.