Например, Алдао и соисследователи (Aldao et al., 2010), опираясь на данные 114 исследований, изучили взаимосвязи между стратегиями регуляции эмоций, включая руминацию и симптомы психопатологии при тревожности, депрессии и расстройствах, связанных с пищевым поведением и употреблением психоактивных веществ. Было обнаружено сильное воздействие руминации во всех психопатологиях. Более того, два крупномасштабных лонгитюдных исследования показали, что параллельные и проспективные ассоциативные связи между симптомами тревоги и депрессии объясняются руминацией (McLaughlin & Nolen-Hoeksema, 2011). В других исследованиях руминация проспективно предсказывала злоупотребление психоактивными веществами (Nolen-Hoeksema et al., 2007; Skitch & Abela, 2008), злоупотребление алкоголем (Caselli et al., 2010) и расстройства пищевого поведения (Holm-Denoma & Hankin, 2010; Nolen-Hoeksema et al., 2007) после проведения контроля за исходными симптомами. Nolen-Hoeksema et al. (2007) изучили связь между руминацией и симптомами депрессии, булимии и злоупотребления психоактивными веществами у 496 девушек-подростков, наблюдавшихся проспективно в динамике. Руминация предсказывала увеличение симптомов булимии и злоупотребления психоактивными веществами в будущем, а также начало большого депрессивного расстройства, переедания и злоупотребления психоактивными веществами. Эти свидетельства указывают на то, что руминация сильный кандидат на рассмотрение в качестве трансдиагностического процесса, способствующего психопатологии.
В соответствии с принципами трансдиагностического подхода (Harvey et al., 2004) нацеливание на руминацию может, таким образом, иметь дополнительное преимущество в отношении коморбидных проявлений. В конечном итоге пациент, обращающийся за помощью при депрессии, в действительности чаще всего страдает от множественных расстройств, то есть двумя или более сопутствующими состояниями. Как правило, такие пациенты сталкиваются и с тревогой, и с депрессией. Наблюдается высокий уровень такой коморбидности. Двенадцатимесячные показатели коморбидной тревоги и/или депрессии оцениваются в 4080 % (Kessler, Chiu, Demler, & Walters, 2005).
На практике это значит, что основное решение, которое следует принять практикующим врачам, относительно способа лечения коморбидности. Как терапевт, вы, несомненно, часто наблюдали пациентов с целым комплексом разных симптомов и проблем. Кроме того, одним из ваших первых и зачастую тяжелейших решений является определение того, какую проблему или расстройство стоит выбрать в качестве первоочередной мишени. Если у пациента присутствует и социальная тревога, и депрессия, нужно ли сфокусироваться сначала на лечении социальной тревоги или на депрессии? Сегодня мы не располагаем хорошим эмпирическим руководством для этой крайне распространенной ситуации. Большинство наших моделей терапии, например когнитивно-поведенческие методы лечения, фокусируются на отдельных диагнозах, свидетельствующих о худших результатах для пациентов с коморбидностью.
Использование трансдиагностически сфокусированного лечения, которое способствует снижению множественных эмоциональных расстройств одновременно, может быть способом решения проблемы коморбидности. Один из подходов заключается в создании комплекса лечения, которое имеет ряд терапевтических компонентов, объединенных вместе, с целью устранить множественные расстройства. Лучшим примером данного подхода является Унифицируемый протокол для трансдиагностического лечения эмоциональных расстройств, разработанный Дэвидом Барлоу и соисследователями (Barlow, Allen & Choate, 2004; Wilamowska et al., 2010). Этот подход включает в себя все общие элементы различных методов КПТ тревоги и депрессии, соединяя их в единый комплекс. Например, такое лечение предполагает снижение избегания с воздействием внешних раздражителей, вызывающих опасения и интероцепции, увеличение поведенческой активации (ПА) и оспаривание мыслей. Предварительные данные указывают на то, что данный подход может принести пользу (Wilamowska et al., 2010). Аналогичным образом комплексы трансдиагностического лечения расстройств пищевого поведения были успешно разработаны Кристофером Фэрберном и соисследователями (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003).
Альтернативный подход к трансдиагностическому лечению, предложенный Гарвеем и соисследователями (Harvey et al., 2004), а также Мэнселлом, Харви, Уоткинсом и Шафраном (2008), заключается в выявлении трансдиагностических механизмов, влияющих на множественные расстройства, а затем их определении в качестве мишени. Утверждалось, что трансдиагностический подход к лечению может дать эффективные средства для решения проблемы коморбидности. Мэнселл и др. (2008) предложили несколько потенциальных преимуществ лечения, сфокусированного на выявленных трансдиагностических процессах. Во-первых, оно потенциально позволяет нам сопоставлять интервенции со специфическими уязвимостями и процессами, релевантными для конкретного человека. Например, если была произведена оценка его состояния и установлено, что он сильно подвержен руминированию, было бы разумно выбрать элементы лечения, которые снижают руминирование. Во-вторых, оно непосредственно нацелено на фундаментальные активные механизмы, а не на кластеры симптомов, что, как предполагается, само по себе повышает эффективность лечения (Barlow, 2004; Sanislow et al., 2010). В-третьих, оно дает возможность гибко подходить к лечению, которое может применяться при различных проявлениях, включая коморбидность. Действительно, такое трансдиагностическое лечение обладает потенциалом для более мощных интервенций, которые лучше решают проблему коморбидности, чем лечение, основанное на постановке диагноза или расстройствах (Mansell et al., 2008).
Поскольку установлено, что руминация играет причинную роль в возникновении как тревоги, так и депрессии, есть веский повод выбрать ее в качестве фокуса трансдиагностического вмешательства (Topper, Emmelkamp, & Ehring, 2010). Успешное снижение руминации должно уменьшить и тревогу, и депрессию. Лечение, описанное в этой книге, одна из первых попыток разработать и оценить трансдиагностические интервенции. Важно отметить, что до настоящего времени данная терапия оценивалась в РКИ только для лечения острого эпизода или предотвращения рецидива депрессии. Тем не менее теоретическое и трансдиагностическое обоснование интервенции в отношении руминации указывает на то, что оно должно предусматривать терапевтический модуль, который следует использовать для включения в психологические интервенции при других расстройствах, таких как повторяющиеся негативные мысли, в том числе ГТР, ПТСР и социальная тревога.
Резюме сфокусированной на руминации когнитивно-поведенческой терапии депрессии
Прежде чем подробно рассмотреть принципы, обоснование и методы сфокусированной на руминации когнитивно-поведенческой терапии (СРКПТ), я кратко опишу ее компоненты и приведу сравнение с существующими психологическими методами лечения депрессии. СРКПТ представляет собой специально подготовленную КПТ, обычно состоящую из 12 отдельных сеансов, проводимых еженедельно или один раз в две недели.